消化内科

肝癌的筛查和诊断张照杰杨长青同济大学附属同济医院（上海200065）关键词：肝硬化、CT、MRI、筛查、腹部超声摘要：肝癌的早期诊断是可行的，因为肝癌的发生发展背景是众所周知的、易识别的和可避免的潜在环境危险因素。根据美国肝脏病研究协会(AASLD)和欧洲肝脏研究协会(EASL)的指南，肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为主要的监测对象，每6月或12月复查一次腹部超声。监测期间如发现肝硬化患者≥2cm的肝内结节，结合增强超声、增强CT、钆对比增强-MRI任何一项影像学检查阳性，诊断肝癌的可能性很大。肝癌表现为增强的动脉血管化，随后表现为显象末期的增强低密度(冲洗征)。如肝内结节≤2cm，联合2种影...

《肝癌破裂大出血抢救流程标准化文件》明确抢救流程：出现肝癌破裂大出血若无或已解除危及生命情况立即通知医生并组织抢救小组。先进行紧急评估包括气道、呼吸、体表出血、循环及神志情况针对气道阻塞、呼吸异常、无心跳等情况采取清除异物、保持气道通畅、心肺复苏等措施。次紧急评估通过病史、诊断性腹穿、影像学检查确诊。随后抗休克同时电话通知手术室和麻醉科护送病人进手术室可行剖腹探查、肝癌切除、纱布填塞压迫止血、肝动脉栓塞术等治疗。若生命体征平稳继续监护并择期手术。期间要绝对卧床限制活动快速建立静脉通道、吸氧、镇静止痛、快速输液输血严密监护做好术前准备及病人和家属心理护理。

肝癌的消融治疗摘要随着超声定位技术提高及新一代消融设备、剂型的出现消融技术广泛应用于临床与肝癌的手术治疗、区域治疗共同构成肝癌综合治疗体系。肝癌主要治疗手段包括手术切除、局部消融等但多数患者确诊时已属中晚期且常伴有肝硬化真正能手术切除者少肝移植也因供体短缺和高复发率受限。消融治疗分温度治疗和化学治疗两种。根据2009年《原发性肝癌规范化诊治专家共识》消融治疗有特定适应证和禁忌证。适应证包括一定大小的单发或多发肿瘤、无血管等侵犯或转移的早期肝癌患者等；禁忌证有位于肝脏脏面外裸的肿瘤、肝功能ChildPughC级等。射频消融属于高温治疗可使肿瘤组织凝固性坏死已在全世界广泛应用对于小肝癌疗效显著。微波消融发展迅速不受电流传导等影响消融更彻底对于3cm的小肝癌已取得和手术相同的疗效也可联合其他治疗提高对较大肿瘤的疗效。

生活中许多朋友受肝病困扰其中乙肝小三阳是常见类型。乙肝病毒复杂多变不同患者病情有别治疗方案也需因人而异患者应及时治疗。治疗方法主要有：一是传统保肝治疗但仅能日常保健无法抑制或杀灭病毒病毒持续侵蚀肝脏可能导致肝病恶化；二是免疫调节治疗临床常用抗免疫治疗疗程长且需联合用药通过调节免疫细胞比例和免疫分子消长来治疗；三是乙肝抗病毒治疗这是乙肝治疗的核心目前最好的方法是DC细胞生物免疫疗法能突破传统疗法局限快速摧毁病毒基因垒安全全面清除病毒。专家提醒乙肝小三阳患者要及时到正规肝病医院在有经验的医生指导下针对性治疗同时养成良好生活习惯和饮食习惯增强免疫力争取早日康复。

“爱肝护肝健康世界守护健康远离肝炎”摘要病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起常见有甲、乙、丙、丁、戊型近年还发现庚型和输血传播肝炎病毒等新型。甲肝和戊肝主要通过粪口途径传播乙肝、丙肝和丁肝主要通过血液途径传播。转氨酶升高不一定是病毒性肝炎诊断需综合流行病学、症状体征、肝功能及病毒标志物检测。旅行预防甲肝要注意个人及饮食卫生还可接种疫苗。乙肝常用检查指标有HBVDNA、“乙肝两对半”和血清转氨酶“两对半”指标综合反映感染情况。乙肝表面抗原携带者分三类医学处理原则有三条。预防病毒性肝炎要落实措施、开展健康教育甲肝和戊肝切断传播途径乙肝等严格管理血液。不要歧视乙肝病人消除歧视可减少盲目治疗。乙肝疫苗有特定接种程序和对象。乙肝免疫球蛋白在阻断母婴传播等情况下使用。预防丙肝要严格筛选献血员等目前尚无有效疫苗。家人感染病毒性肝炎要及时就医、隔离治疗等。戊肝临床表现多样预防措施与甲肝相同。

患者为34岁男性已婚无业于2006年9月15日入院。主诉发现乙肝6年近期出现乏力、尿黄1周目黄、纳少3天。6年前体检发现乙肝阳性肝功正常为“大三阳”。3年前因肝功异常住院治疗好转出院诊断为病毒性肝炎乙型慢性轻度近一年复查肝功均正常。1周前无明显诱因出现乏力、尿黄3天来目黄、纳食少伴腹胀、厌油、恶心昨日复查肝功提示异常遂以“黄疸”收住入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史及传染病病史有十二指肠球部溃疡史但已愈无烟酒史父母健在无肝炎史。体格检查示神志清楚发育正常巩膜轻度黄染全身皮肤粘膜未见明显黄染心肺腹检查未见异常。辅助检查肝功异常血常规正常。初步诊断中医为黄疸阳黄湿热内蕴西医为病毒性肝炎乙型慢性重度重叠感染待排。

肝硬化并发症的治疗肝硬化并发症的治疗（一）上消化道出血的治疗应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。1.一般治疗（1）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。（2）禁食一般在出血停止24－48小时后，始可进流质饮食。（3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。2.止血剂对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K.3.对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6－8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目...

肝硬化晚期及腹水病人常出现高容量性低钠血症即血钠低于130mEqL主要原因是动脉充盈不足引起的高精氨酸加压素血症。低钠血症使肝硬化病人预后更差肝性脑病风险更高且肝移植术后发病率增加尤其是神经系统并发症影响病人生存。对高容量性低钠血症病人限液可预防血钠水平进一步降低但难以升高血钠。高容量性低钠血症病人使用高张盐会导致肾钠潴留增加引起腹水量增多和水肿。V2受体拮抗剂（Vaptan）可使绝大多数肝硬化高容量性低钠血症病人血钠水平上升但仅部分恢复正常且其有效性和安全性仅在短期治疗（一个月）得到证实。肝硬化低钠血症治疗需区分低容量性和高容量性前者需补钠后者限液可防血钠下降但难提升且易致液体负平衡难实现。高渗氯化钠效果短暂还可能加重腹水和水肿。白蛋白短期输注可改善血钠但长期效果不明。AVP受体拮抗剂可有效提高血钠但需注意血钠升高过快导致的渗透性脱髓鞘综合征等副作用且药物经肝代谢与其他药物存在相互作用。

肝硬化腹水的辨证施治关键词：肝硬化；肝腹水；辨证施治论文摘要：肝硬化腹水属中医“膨胀”范畴病因是虚、瘀、水相因病情复杂预后欠佳辨证施治是重要课题。1从气虚血瘀论治：肝硬化多气虚血瘀淤积日久致肝脾损伤表现为本虚标实治疗宜活血化瘀、软坚消积选用丹参、桃仁等药物组方可改善症状、体征及肝功能部分药物还有抑制纤维组织增生等作用。2从虚实论治：膨胀病水聚腹中为实本多为虚辨治要评审虚实轻重不可滥用攻逐和滋补。笔者经验立法把握虚实通补兼施根据腹胀程度、虚实轻重等斟酌用药消利不可滥用攻削大实大满攻逐后要培补正气。3从补脾益中论治：肝硬化腹水单腹胀急病根在脾治当补脾运中但补脾要寓通意补脾毋忘和肝常以当归芍药散为主方或用香砂六君子汤等灵活用药往往获验。

肝硬化腹水（2009年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册...

《肝硬化腹水临床路径（2019年版）》摘要该路径标准住院流程如下：1适用对象：涵盖多种肝硬化（酒精性、胆源性等）及腹水（ICD10相关编码）患者。2诊断依据：参照国内外多部消化系统疾病诊疗指南符合肝硬化失代偿期标准有腹水症状、体征及影像学结果。3治疗方案：一般治疗强调休息、控制水钠摄入；消除病因及诱因如戒酒等；药物治疗合理运用血管活性药、利尿剂等；其他治疗包括治疗性腹腔穿刺术。4标准住院日：1014天。5进入路径标准：第一诊断符合编码且其他疾病不影响流程时可进入。6检查项目：入院后必查血常规等常规项目及腹水相关检查可选病原学等检查。7特殊治疗：腹腔穿刺术有适应证、术前准备、麻醉及术后处理要求；保肝及利尿剂按要求选用；营养治疗对有风险患者尽早启动。8出院标准：腹胀缓解、腹围减小、体重下降、电解质正常、营养改善或稳定。9变异分析：出现并发症或合并其他疾病、顽固性腹水需进一步诊治时转入相应路径或延长住院时间。

肝硬化诊疗规范摘要病史采集1全身症状：食欲不振、体重下降、困倦乏力等。2内分泌失调：男性乳房发育、女性月经失调等。3消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。4病因：饮酒、肝炎、血吸虫、药物或化学毒物等。体格检查叩诊肝区有压痛、叩击痛；触诊可触及肿大的肝脏和脾脏。实验室检查血常规、尿常规、肝功能实验、X线、内镜、腹水、腹部超声、CT、腹腔镜检查等。诊断要点1病因学诊断：包括肝炎后、血吸虫、酒精性等多种肝硬化类型。2分期诊断：代偿期症状较轻肝功能正常或轻度异常；失代偿期症状显著出现肝功能减退和门脉高压症。鉴别诊断1腹水和腹部膨隆的疾病。2肝大应除外原发性肝癌、慢性肝炎等。3并发症鉴别：上消化道出血、肝性脑病等。危重指标肝性脑病、失血性休克。治疗要点一般治疗、抗纤维化治疗、腹水治疗、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗、肝性脑病治疗。健康指导休息、禁酒、避免肝毒性药物、清淡易消化饮食、限制钠水摄入、避免感染。

肝硬化诊疗方案一、病名：中医病名：鼓胀病（TCD编码BNG050）西医病名：肝硬化腹水（ICD-10编码：K74＋R18）肝硬化（hepaticcirrhosis）是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。二、诊断：（一）中医诊断标准：1、主症：①腹部胀大，②青筋暴露，③四肢消瘦，④小便短少。2、次症：①脘腹胀满，②肌肤血痣，③食少纳呆，④神疲倦怠，⑤皮色苍黄，⑥舌淡或红或瘀斑，⑦舌苔厚或黄或腻，⑧脉弦或滑或虚弱。辨证...

功能性消化不良的内科药物治疗摘要功能性消化不良内科药物治疗中促动力药多巴胺受体拮抗剂是重要一类。多巴胺受体分D1、D2家族阻断D2受体兴奋可促胃肠动力机制与增加乙酰胆碱释放或影响离子通道状态有关。多巴胺受体拮抗剂主要有甲氧氯普胺、多潘立酮、左舒必利、伊托必利等。甲氧氯普胺因锥体外系不良反应不适合长期使用。多潘立酮为选择性D2受体拮抗药能增加胃窦和十二指肠运动、促进胃排空Meta分析显示其改善症状效果明显优于安慰剂但个体差异大。左舒必利不仅能选择性作用于胃肠相关D2受体还有抗抑郁等作用研究发现其对功能性消化不良患者症状改善、降低痛阈效果显著且改善自觉症状方面优于西沙比利。

黄疸病因及分类黄疸是一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症），使巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，其中一分钟胆红素低于3.4μmol/L.如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。1.病因发病学分类　　可以分为：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸；先天性非溶血性黄疸。2.按胆红素的性质分类　　（1）非结合胆红素增高为主的黄疸：①胆红素生成过多：如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症等；②胆红素摄取障碍：如...

黄疸性肝炎危害严重不仅损害肝脏健康甚至可能危及生命尤其对婴幼儿可能引发并发症。该病具有传染性患者家属需小心观察自身症状。疾病分三阶段：黄疸前期患者畏寒发热、疲乏无力、食欲减退等症状复杂多样易被误诊；黄疸期热退后出现黄疸消化道症状加重肝脾肿大部分病人伴有皮肤搔痒等症状此期持续26周或更久；恢复期黄疸渐退症状消退食欲恢复但仍感轻度肝区痛平均持续一月。少数病例黄疸持续称为淤胆性肝炎。此外少数病例还可能并发心肌炎、心包炎等多种疾病。经常饮酒更易导致此病因此建议男性朋友保护好肝脏减少饮酒。

基于原发性胆汁性肝硬化数据的生存分析一、数据背景1、数据名称：原发性胆汁性肝硬化的数据2、数据来源：3、数据简介：该数据以pbc的名字包含在程序包survival中，数据集有20个变量，共有418个患者的观测,每个患者只有一次观测。其数据是来自于梅奥诊所所审理的从1974年到1984年这十年间的原发性胆汁性肝硬化的病例。总共有424个PBC患者，按照资格标准随机采用安慰剂对照药物D-青霉胺进行。312个个案在数据集中参加随机试验，而附加的112个个案没有参加临床试验，但有基本的测量记录。6个个案失去了确诊后没有跟进，所以数据上附加的是106个个案以及312个随机参与者，共418组观测值。4、变...

急性肠梗阻患者应急预案要点：首先立即通知医生患者取半卧位且头偏向一侧以保持呼吸道通畅；其次迅速建立静脉通路遵医嘱补液并使用抗生素；同时禁饮食行胃肠减压并保持通畅观察引流液情况；严密监测患者生命体征必要时进行心电监护异常时及时报告医师；保持病室安静、空气流通避免不良刺激；做好患者及家属心理护理减轻其恐惧焦虑；加强基础护理如口腔护理等；最后遵医嘱完成术前准备包括备皮、备血、注射术前药物等待手术。

慢性萎缩性胃炎（乙级）是一种50岁以上多见的慢性疾病男性发病率高于女性。西医认为其病因是胃粘膜上皮受药物、微生物等致病因子反复侵袭发生慢性持续性炎症病变可伴有肠上皮化生和非典型增生的癌前组织学变化。中医将其归为“胃痞”“胃脘痛”等范畴认为病因病机主要是脾胃素虚加之外邪乘袭病邪有寒热之辨病机有虚实之分。中西医结合对该病有较好疗效具体体现在：共同探讨病因病机提高理论认识；西医辨病和中医辨证结合加深诊断认识；中医和中西医结合治疗提供丰富途径方法提高临床疗效。1989年11月中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定了诊断试行标准将慢性萎缩性胃炎分为肝胃不和、脾胃虚弱等5个证型。慢性萎缩性胃炎的胃镜诊断标准包括粘膜颜色改变、血管透见等；病理诊断标准包括固有腺体萎缩减少程度、粘膜肌层增厚等。治疗方面中医辨证施治规范包括各证型的治则、方药、方剂组成也可选用中成药治疗；西医治疗规范包括一般治疗和药物治疗药物治疗包括抗酸剂、解痉剂、胃粘膜保护剂、抗幽门螺旋菌治疗等。疗效评定有临床痊愈、显效、有效、无效4个等级。

上消化道出血指Treitz韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠或胰胆等）的病变引起的出血胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。其病因可分为上消化道疾病和全身性疾病常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌等。临床表现主要为呕血与黑粪还可能伴有失血性周围循环衰竭、贫血、血象变化、发热和氮质血症等症状。上消化道出血诊断需依据呕血、黑粪等临床表现及相关实验室证据并排除消化道以外的出血因素。上消化道大量出血病情急、变化快严重者可危及生命故应采取积极措施进行抢救将抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。止血措施方面食管、胃底静脉曲张破裂大出血可用药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗必要时进行外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术；非曲张静脉上消化道大出血则主要采用抑制胃酸分泌的药物进行止血。