肝癌的筛查和诊断

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肝癌的筛查和诊断

张照杰杨长青

同济大学附属同济医院（上海 200065）

关键词：肝硬化、CT、MRI、筛查、腹部超声

摘要：肝癌的早期诊断是可行的，因为肝癌的发生发展背景是众所周知的、

易识别的和可避免的潜在环境危险因素。根据美国肝脏病研究协会(AASLD)和

欧洲肝脏研究协会(EASL)的指南，肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为主要的

监测对象，每 6月或 12 月复查一次腹部超声。监测期间如发现肝硬化患者

≥2cm 的肝内结节，结合增强超声、增强 CT、钆对比增强-MRI 任何一项影像

学检查阳性，诊断肝癌的可能性很大。肝癌表现为增强的动脉血管化，随后表

现为显象末期的增强低密度(冲洗征) 。如肝内结节≤2cm，联合 2种影像学检

查也可以确定肝癌的诊断，但是其敏感性不高(33%)。对于影像学检查阴性的

肝内结节则需要进一步行超声引导下的肝穿刺或每 3个月的增强影像学随访，

直到最终明确诊断。监测的成本效益取决于很多因素，如肝癌的发病率、诊断

试验的成本和准确性、治疗措施的成本和效果。

肝癌是一类特殊的疾病，因为其发生发展中的背景是可识别的和可潜在预防

的环境危险因素。监测可以提高小肝癌的检出及治疗，随着诊断试验和回馈制

度的标准化，它们已经成为肝癌患者的护理标准。EASL 专家组在 2001 年制订

的指南已经被 AASLD 在2005 年制订的新指南所取代。

肝癌的监测是可行的，因为目标人群是易于识别的，所采用的检测方法 (腹部

超声)使用方便，易于被人们接受，且有较高的诊断准确率。诊断试验和回馈制

度已经标准化，而且早期癌症的定义也包含其适合于根治的含义。在过去的几

十年里，关于早期肝癌的定义，包含极早期肿瘤的概念，它是指＜2cm 边缘模

糊的结节，增强对比影像表现为血管减少。这种肿瘤比小肝癌预后好，后者边

界清晰，增强显象示血管增多，病理示组织浸润。

监测人群

肝硬化患者和乙肝病毒携带者为主要监测的目标人群(如表 1)。全世界范围

内，肝硬化是肝癌的首要病因，且疾病的严重程度与癌变风险呈平行相关。病

毒相关肝硬化进展为肝癌的年癌变率约为3%，然而不同的区域有一定的差异，

如在欧洲为 1.5%-2%，而在亚洲为 3%-8%。如 HBV 携带者合并黄曲霉素B1 感染、

HCV 携带者合并饮酒、铁、超重等致癌因素时会加速肝癌的进展。在许多发达

国家，糖尿病和非酒精性脂肪肝已经成为非HBV、HCV 患者发生隐源性肝硬化

及肝癌的重要危险因素。尽量在表达细胞增殖或细胞发育不良的组织病理学标

志物增加的肝脏，肝硬化到肝癌的转变加速，但对于风险增加的组织标志物阳

性患者，筛查不应该受到限制，直到这项策略的成本效益被证明。

表1. AASLD、EASL、JSH 推荐的监测人群

目标人群

指南 HBV or HCV 肝硬化

EASL2001 HBV:未指定 Child-Pugh A and B

HCV:向肝硬化组织学转变 Child-Pugh C 且肝移植可行

AASLD2005 HBV:所有肝硬化患者各种病因

无肝硬化者： A 1AT、AIH、NASH

ALT+DNA+特殊种族特殊人群

JSH2008 高危极高危：HBV/HCV

增加危险：性别、年龄、饮酒

注：AASLD,美国肝脏病研究协会；A 1AT，α1-抗胰蛋白酶；AIH，自身免疫性肝炎；

LT，肝移植；ALT，谷丙转氨酶；NASH，非酒精性脂肪肝

在非洲和亚洲人群中，年龄分层后的特殊人群也应开始监测，因为这些人

群过早的家族内感染HBV，使他们比其它人群发生肝癌风险的年龄更早。理论

上，通过患者分层、临床和组织学评分，监测程序能够得到改善，但这项策略

的成本效益还未知。结合患者年龄、性别、AFP 水平，根据发生肿瘤危险程度

可将代偿期肝硬化患者分为几类。最低危组：(年发生率为 1.5%)包括AFP 正常，

年龄小于 53 岁的女性年轻患者，区别于高 AFP 水平、高癌变风险(10%)且年龄

大于 53 岁的年老男性患者。在西班牙，按疾病病因和严重程度(细胞发育不良

队外)相似的标准监测 4年，识别出具有高风险的患者(30.1%)和低风险患者

(2.3%)。那些有严重合并病的患者和进展期肝脏(Child-Pugh C 级)患者不符合根治

标准，不属于监测范围。此外，那些年龄小于 30 岁或大于 70 岁的患者也不在

此监测范围，因为年轻人群患癌风险较低，而年纪大患者诊断为肝癌后无显著

的受益。然而这些选择标准并不是基于证据的，不能适用于所有的地理区域。

更重要的是，根据危险度的患者分层并不能决定他们是否进入监测人群，因为

肿瘤生长速率是唯一影响筛查结果的可变因素。

监测策略

超声是筛查的首先检查，因为它有足够的敏感性、特异性、阳性及阴性预测

价值。基于肿瘤体积倍长时间的研究，西方多数专家认为6个月是超声筛查的

最佳理想间隔，而在远东，则主要采用 3个月的筛查间隔。在法国，一项在酒

精性肝硬化和 HCV 肝硬化患者中进行的多中心研究表明，增加每3个月 1次的

超声检查频率，并不能增加筛查的准确率，相反会增加假阳性患者的治疗费用。

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肝癌的筛查和诊断张照杰杨长青同济大学附属同济医院（上海200065）关键词：肝硬化、CT、MRI、筛查、腹部超声摘要：肝癌的早期诊断是可行的，因为肝癌的发生发展背景是众所周知的、易识别的和可避免的潜在环境危险因素。根据美国肝脏病研究协会(AASLD)和欧洲肝脏研究协会(EASL)的指南，肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为主要的监测对象，每6月或12月复查一次腹部超声。监测期间如发现肝硬化患者≥2cm的肝内结节，结合增强超声、增强CT、钆对比增强-MRI任何一项影像学检查阳性，诊断肝癌的可能性很大。肝癌表现为增强的动脉血管化，随后表现为显象末期的增强低密度(冲洗征)。如肝内结节≤2cm，联合2种影...

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