肝炎病历肝炎(湿热内蕴)大病历

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姓名：出生地：

性别：男住址：

年龄：34 工作单位：无

婚姻：已婚入院时间：2006 年09 月15 日 17：00 时

民族：汉族病史采集时间：2006 年 09 月15 日17：10 时

职业：无病史陈述者：患者本人

发病节气：白露后记录时间：2006 年 09 月15 日 19：30 时

主诉：发现乙肝 6年，乏力尿黄 1周，目黄纳少 3天。

现病史：患者诉于 6 年前体检发现乙肝阳性，肝功正常。乘查二对伴为：大三阳。3 年前曾因肝功异常住我科治疗，经治疗

好转出院。诊断为：病毒性肝炎乙型慢性轻度。近一年多来复查肝功均正常。于 1 周前无明显诱因出现乏力尿黄，

时伴头晕，测血压正常，未治疗。3 天来出现目黄，纳食少，约为正常 1/3，时有腹胀，厌油恶心，昨日复查肝功

提示异常（详见辅助检查），今求诊我科，拟“黄疸”收住入院。发病以来无畏寒发热、无咳嗽流涕咽痛，无腹痛

无尿频急痛，无陶土样便及牙龈流血。辰下症见：乏力，目黄，纳少，恶心，厌油，腹胀 ,口干喜饮，寐安，尿黄

如茶，大便黄软日 1 行。

既往史：否认“高血压”、”糖尿病”、”心脏病”慢性疾病史；否认“伤寒”、”肺结核”等传染病病史；既往有十二指

肠球部溃疡史，经治已愈；预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。

个人史：出生生长于原籍，生活工作条件一般。否认疫区、疫水涉足史；否认毒物及放射性物质接触史。无烟酒史。

婚育史：已婚已育，育 1子，配偶体健。

家族史：父母健在，无“肝炎”史。否认家族性遗传性疾病史。

体格检查

T：36.9℃ P：72 次/分 R：18 次/分 BP:106/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，言语清晰，呼吸平顺，对答切题。舌红，苔黄厚，舌下脉络无

迂曲，脉弦滑；全身皮肤粘膜未见明显黄染，无出血点，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，颈前、锁骨上、腋下、腹股沟等浅表淋巴结

未触及肿大；头颅大小形态正常，无畸形；五官端正，眼裂对称，睑结膜无苍白，眼球活动灵活，无眼震，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射存在，巩膜轻度黄染。耳廓发育正常，外耳道未见脓性分泌物，乳突区无红肿、压痛，听力粗测正常；双鼻腔

内未见异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，未见口腔溃疡，伸舌居中，牙龈无肿胀、出血，咽无充血，

双侧扁桃体无肿大，颈软，颈动脉搏动正常，局部未闻及血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿

大；气管居中，胸廓对称，无肋间隙增宽及变窄，无三凹征；双肺呼吸运动对称，双侧语颤等强，无胸膜摩擦感，无皮下捻

发感；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性湿性罗音，无胸膜摩擦音；心前区未见异常隆起，心尖搏动点位于

第五肋间与左锁骨中线交点内侧 0.5 厘米，心前区未触及猫喘。心界正常，心率72 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第 6肋间，肝浊音界正常，肝右肋

下未触及，脾左肋下未触及，肝区叩击痛(＋)，墨菲氏征（－），麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门与外

生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。神经系统膝腱反射等生理征存在，扑翼样震颤（－），踝震

挛（—），巴宾斯基征（－），戈登征（—）奥本海姆征（—）。

辅助检查

肝功（2006.9 .14本院）TB40umol/L,DB8umol/L,ALT739IU/L,AST339IU/L,GGT240IU/L,CHOL5.94umol/L。

血常规（2006.9.14本院）：WBC7*109 /L,中性53.3％，PLT243×109 /L

初步诊断：中医：黄疸

－阳黄

湿热内蕴

西医：1、病毒性肝炎乙型慢性重度重叠感染待排

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标签： #肝炎

摘要：

患者为34岁男性已婚无业于2006年9月15日入院。主诉发现乙肝6年近期出现乏力、尿黄1周目黄、纳少3天。6年前体检发现乙肝阳性肝功正常为“大三阳”。3年前因肝功异常住院治疗好转出院诊断为病毒性肝炎乙型慢性轻度近一年复查肝功均正常。1周前无明显诱因出现乏力、尿黄3天来目黄、纳食少伴腹胀、厌油、恶心昨日复查肝功提示异常遂以“黄疸”收住入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史及传染病病史有十二指肠球部溃疡史但已愈无烟酒史父母健在无肝炎史。体格检查示神志清楚发育正常巩膜轻度黄染全身皮肤粘膜未见明显黄染心肺腹检查未见异常。辅助检查肝功异常血常规正常。初步诊断中医为黄疸阳黄湿热内蕴西医为病毒性肝炎乙型慢性重度重叠感染待排。

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