医学教育

压力性损伤（压疮）是局部组织因长期受压导致血液循环障碍、组织营养缺乏而引起的皮肤溃疡。1950年有学者提出褥疮概念2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将其定义为皮肤或皮下组织因压力、剪切力等导致的局限性损伤2016年进一步修订了定义与分期系统。压力性损伤通常发生在骨隆突处可表现为表皮完整或开放性溃疡病理损害可累及表皮至全层组织甚至伴有骨、肌腱或肌肉外露。医疗器械相关性压力性损伤和粘膜压力性损伤也被纳入范畴。其发生原因多样包括压力、剪切力、微环境、活动与营养等。预防护理目标在于避免发生并普及预防知识措施包括评估易患人群、正确安置与变换体位、选择合适支撑面、皮肤护理及营养支持。处理需根据分期进行包括整体减压、局部保护、清创、控制感染等无法分期时应清除坏死组织后再确定。可使用Braden量表进行压疮危险评估。

XX科压疮护理主讲人XXX介绍了压疮相关知识。压疮又称压力性溃疡因局部组织长期受压致持续缺血、缺氧、营养不良而溃烂坏死。其成因主要有：1压力因素垂直压力为主要原因摩擦力与剪力也起作用；2营养状况全身营养缺乏使受压处缺乏保护；3皮肤抵抗力降低受物理性刺激使皮肤抵抗力下降。压疮好发于身体不同部位骨隆突处分六期：可疑深部组织损伤、淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期、无法分期各期有不同特征。压疮多见于长期卧床患者多发于骨隆突处病理改变分红斑、水疱、溃疡三步。治疗包括药物、物理、中药外用、外科手术等护理要增加翻身次数、保持床铺干燥、加强营养针对不同时期采取不同护理措施压疮贴是理想的功能性敷料不同分期使用方法不同。

循证护理与护理科研摘要循证医学强调用研究证据说话医学发展历经经验医学到循证医学的转变护理也需从经验护理向循证护理转变。循证护理指慎重、准确、明智地应用当前最佳研究依据结合护理人员技能经验及病人实际情况制定护理方案。目前护理工作中护士遇到问题多向高年资护士、护士长或医生请教查阅教科书或文献相对较少但请教对象给出的未必是最佳答案。在护理实践里诸多问题可通过循证思维解决如留置尿管拔除时机、胃管置入长度、腹部非胃肠道手术后进食时间等通过查阅高质量文献获取研究结论指导实践。护理科研也需循证思维如针对经静脉留置针抽血与血标本溶血现象的关系、腹腔镜泌尿手术后是否需常规用镇痛药、肝移植术后下床活动时间、尿石症非手术治疗病人遵医行为等问题设计研究获取证据。当下护理科研存在描述性、回顾性总结居多随机对照前瞻性研究少的问题需建立循证思维普及临床科研方法。

重庆市急救中心赵国琼介绍了循证护理的概念、背景、实施程序及其在急诊分诊中的应用和意义。循证护理又称实证护理以有价值的可信研究结果为证据通过提出问题并利用实证对病人实施最佳护理包含三要素：最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能和临床经验、病人的实际情况。1991年“循证医学”术语被首次使用后发展为循证卫生保健不仅应用于医疗还应用于护理、公共卫生领域。循证护理实施需明确问题考虑多种因素并具备责任心、医学知识、人文社科知识及评判性思维。在急诊分诊中循证护理可提高分诊准确性减少投诉通过分析分诊不准确、护士态度、患者等候时间长等问题原因并将实证应用于分诊实践中。循证护理证据分五级为护理学发展提供机遇也提出挑战它注重证据增强护理决策科学性提高护理人员水平促进护理科研和论文水平提升及卫生事业发展。

摘要循证护理作为护理学科发展的必然趋势强调将科研结论与临床经验、患者愿望相结合为临床护理决策提供依据。与传统护理不同循证护理重点在于使用证据尤其是二次研究证据如系统综述和Meta分析。循证护理实践包括五个关键步骤：一是提问题明确干预对象、措施、对照及期望结局；二是查文献从高到低检索各类证据；三是严评鉴依据不同研究设计采用相应标准评价证据的真实性和适用性；四是用证据结合医院条件、科研证据、临床专门知识和经验及病人需求制定护理计划；五是评效果通过多种方式监测实施效果。文中以气性坏疽手术室管理为例展示了循证护理实践其意义在于形成规范化护理流程使护理工作有科学证据支持提高护士寻找证据的热情为研究指明方向。

第十章循环系统疾病患儿的护理摘要循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。小儿循环系统特点包括：心脏胚胎2周形成原始心脏8周完成房室间隔发育28周为关键期；胎儿通过胎盘和脐血管进行营养与气体交换卵圆孔及动脉导管为特殊通道出生后肺循环阻力下降卵圆孔和动脉导管关闭。先天性心脏病（CHD）是小儿最常见的心脏病早产儿发病率高病因不明与遗传、环境因素等有关。临床常见的先天性心脏病包括：房间隔缺损（ASD）：女性多见缺损大者易患呼吸道感染治疗包括介入性心导管术和房间隔缺损修补术。室间隔缺损（VSD）：最常见小型缺损无明显症状大型缺损易致心力衰竭治疗包括内科治疗、介入性心导管术和手术治疗。动脉导管未闭（PDA）：女性多见导管粗大者易发生反复呼吸道感染治疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。法洛四联症（TOF）：1岁后儿童最常见的青紫型先心病表现为青紫、缺氧发作等治疗以根治手术为主。护理评估包括健康史、身体状况、心理社会状况。护理措施包括建立合理的生活制度、供给充足营养、预防感染、注意观察病情、防止并发症发生、心理护理和健康教育。

1岁5月患儿刘晨毅以“咳嗽5天、发热、皮疹4天”入院曾被诊断为“急性支气管炎感染性荨麻疹”治疗2天后症状无好转后按“肺炎荨麻疹”收住院。患儿急性起病有咳嗽、发热症状且全身散在风团样斑丘疹有瘙痒感入院诊断为急性支气管肺炎和荨麻疹。相关检查示户尘螨、鸡蛋白、牛奶、蟹2级轻度过敏考虑皮疹与过敏有关。诊疗计划包括抗感染治疗和辅予平喘、止咳、化痰及补液等对症治疗。患儿于2014年3月8日治愈出院。荨麻疹是皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应通常在24小时内消退但会反复发生。其发病机制分变态反应与非变态反应两种病因复杂与食物、药物、感染、物理因素、动植物、精神因素、遗传因素、内脏和全身性疾病等多种因素有关。临床表现上荨麻疹据病程分为急、慢性两种基本损害为皮肤出现风团常先有皮肤瘙痒随即出现风团少数患者有水肿性红斑。除普通型外荨麻疹还有皮肤划痕症、寒冷性、胆碱能性、日光性、压迫性和血管性水肿等特殊类型。治疗原则包括抗组胺、降低血管通透性、对症处理和力求去除病因。护理措施包括发病期间饮食清淡、注意皮肤卫生、避免精神刺激、注意保暖防寒、找到并去除慢性荨麻疹诱因、进行口腔护理等。急性荨

第四节介绍了荨麻疹病人的护理。荨麻疹俗称“风疹块”1520的人一生中至少发生过一次主要表现为瘙痒性皮损—风团。其病因多样包括食物、吸入物、药物、感染、昆虫叮咬、物理化学因素、精神因素、全身疾病和遗传因素等。发病机制主要分为变态反应性（I、II、III型）和非变态反应性两类。护理评估包括健康史、身体状况、心理社会状况。身体状况方面急性荨麻疹多为骤然起病可伴有全身症状甚至过敏性休克；慢性荨麻疹皮损反复发作超过6周；特殊类型荨麻疹包括皮肤划痕症、血管性水肿、胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、压迫性荨麻疹、日光性荨麻疹。护理原则为抗组胺、降低血管通透性、对症处理。常见护理诊断包括舒适受损、知识缺乏、潜在并发症。护理措施包括饮食、用药、急救护理和健康指导。

上消化道出血指屈氏韧带以上消化道出血常表现为呕血、黑粪等并伴有急性循环障碍属中医“血证”范畴。病因多与饮食不节、情志失和有关病位在脾胃。常见中医证侯及治疗原则包括：胃热壅盛治以温胃泻火、化瘀止血；肝火犯胃治以泻肝清胃、凉血止血；脾虚不摄治以健脾益气、温中止血；气衰血脱治以益气摄血、回阳固脱。临症施护方面大出血时暂禁食根据证型调整饮食和服药温度出血期加强口腔护理必要时采取紧急抢救措施。膳食调护推荐根据证型选择相应食物如胃热壅盛宜食清热收敛、凉血止血的莲藕等；脾虚失摄宜食健脾益气的山药等。并发症护理包括休克时的体位调整、建立静脉通道、饮食调整等。健康指导包括讲解疾病知识、合理饮食、戒烟禁酒、遵医嘱服药、生活规律、定期复查等。

血友病病人的护理摘要广元中广医院的彭哲菊医生针对血友病病人的护理展开介绍。血友病是一种遗传性凝血障碍疾病患者易出现自发性或轻微创伤后出血不止的情况因此护理工作至关重要。在护理过程中要密切观察患者出血症状包括皮肤瘀斑、关节肿胀疼痛、血尿、血便等一旦发现及时记录并告知医生。预防出血是关键避免患者进行剧烈运动和碰撞日常活动需谨慎。同时要指导患者正确使用药物如凝血因子制剂确保按时按量用药。心理护理也不容忽视患者常因疾病产生焦虑、恐惧情绪医护人员应给予关心和支持帮助其树立战胜疾病的信心。通过全面、细致的护理可有效减少血友病患者出血次数提高其生活质量。

溆浦县人民医院血液透析中心介绍了血液净化血管通路的技术及护理要点。血液净化是在血液透析基础上发展起来的新技术已拓展到多个医学领域。血液透析通过弥散对流进行物质交换清除体内废物和过多水分。血液透析中心需合理布局包括设置各类通道与功能区域。血管通路分为永久性和临时性动静脉内瘘是常用永久性通路需仔细评估与护理包括术后观察、日常维护和穿刺技术等。永久性静脉留置导管适用于无法建立内瘘等情况插管首选右侧颈内静脉应用时需检查导管状态透析结束时需采用脉冲式正压封管等技巧进行封管同时需预防感染、出血、导管功能障碍等并发症。临时性深静脉置管常选用颈内静脉等部位动静脉直接穿刺因易损伤血管已较少采用。血液净化感染预防需控制传染源、切断传播途径注意血管通路感染等关键环节。血液透析中心风险管理包括并发感染风险、责任风险评估及控制措施如建立健全规章制度、规范技术操作等。

思考？面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性目录目录透析检验项目检验项目参考值、检查周期检验项目参考值、检查周期乙肝五项1.HBsAg(表面抗原)2.HBsAb(表面抗体)3.HBeAg(E抗原)4.HBeAb(E抗体)5.HBcAB(核心抗体)一、肌酐肌酐是肾病患者最重要的一个指标，尿毒症判断的标杆，但透析后对指标的解读发生变化：1、每个月的固定时间，就是透析间隔时间的长短一致。2、透析前、透析后都要化验。3、透析前的指标和以往指标比较，稳定就好，不要太大升降，如果上升明显，说明透析效果不佳，如果下降明显，说明身体...

血液透析滤过的临床应用及护理摘要血液透析（HD）是终末期肾脏病患者的有效替代治疗方法随着透析时间延长患者并发症增加影响生活质量。血液透析滤过（HDF）作为血液透析和血液滤过的组合方式可清除大部分毒素减少并发症提高生存质量是目前较为理想的透析技术。HDF基本原理包括弥散和对流与单纯HD和HF相比HDF血液动力学更稳定清除效率更高。其适应症广泛包括所有维持性HD患者、血流动力学不稳定患者、神经病变等患者及药物中毒等患者。临床应用需准备HDF器、HDF机、透析用水等物资。血管通路要求血流量大于250mlmin。置换液补充方法包括前稀释法和后稀释法。抗凝方法可用普通肝素或低分子肝素。HDF并发症包括低血压等相同并发症及技术、置换液污染等特殊并发症。护理要点包括治疗前准备、治疗中护理、治疗后护理及院内感染预防需确保治疗正确实施密切监测患者生命体征并指导患者饮食和水平衡。

动静脉内瘘的护理摘要血液透析是慢性肾衰竭主要治疗措施动静脉内瘘作为最常用的永久性血管通路对透析效果和患者长期存活影响重大。动静脉内瘘手术包括自体动静脉直接吻合、钛制轮钉吻合、移植血管及人造血管内瘘等方式手术部位多选左腕部局部或臂丛麻醉约1小时完成。护理工作贯穿全程。术前向患者说明必要性消除其紧张心理选非惯用侧手臂保护血管与皮肤。术后术侧手臂适当抬高听血管杂音、观察震颤包扎不宜过紧鼓励10天后做腕部活动。内瘘一般46周可用仅供透析用术侧上肢避免负重等活动。透析时保持手臂清洁穿刺一次成功有计划选穿刺点正确压迫止血。最初几次穿刺由经验丰富护士操作穿刺失败后妥善处理。同时要告知患者保护内瘘重要性保持手臂清洁、宽松衣袖自我监测震颤有血管瘤者用护腕保护。

血液透析是慢性肾衰竭主要治疗措施动静脉内瘘是广泛使用的永久性血管通路对透析效果和患者存活意义重大。动静脉内瘘手术有自体动静脉直接吻合、钛制轮钉吻合、移植血管、人造血管等方法制作有特定原则手术部位一般在左腕部局部或臂丛麻醉约1小时完成。护理方面术前要向患者说明必要性消除紧张心理选非惯用侧手臂保护血管和皮肤；术后要抬高术侧手臂观察血管情况鼓励活动促进血管扩张。内瘘一般46周可使用仅供透析用术侧上肢有诸多禁忌。透析时间期要保持手臂清洁穿刺争取一次成功选择穿刺点要有计划正确压迫止血。内瘘使用要注意由经验丰富护士操作选择穿刺点有要求穿刺失败有护理方法。病人要自我保护保持手臂清洁避免负重自我监测有血管瘤者做好防护。总之动静脉内瘘护理需注意穿刺、宣教、巡视等多方面。

维持性血透病人血管通路维护讲座旨在提高患者和家属对动静脉内瘘重要性的认识掌握其监测和保养方法以延长使用寿命提升透析患者生活质量。讲座介绍了血液透析血管通路的种类重点阐述了动静脉内瘘的特点与理想标准。动静脉内瘘术前患者及家属需了解血透治疗消除顾虑保护造瘘侧肢体；术前禁用抗凝和溶栓药。术后需抬高术侧肢体避免过热过冷环境保持创面清洁干燥注意观察有无出血禁止在造瘘侧进行血压测量等操作并每天检查通畅情况。内瘘血管需早期干预术后在护士指导下进行“健瘘操”锻炼。内瘘失功有健康和使用维护不当两方面原因讲座还介绍了内瘘并发症及处理方法包括血肿、血栓、感染等。患者和家属都应掌握内瘘出血的紧急处理方法出现异常情况需及时就诊。

《血压的评估及护理》摘要本小节教学重点为血压正常范围、高低血压概念难点是血压测量方法与异常血压护理措施。血压指血管内血液对单位面积血管壁的侧压力一般指动脉血压分收缩压、舒张压等。正常成人安静状态下肱动脉血压收缩压90140mmHg舒张压6090mmHg。血压有生理变化如年龄增长血压升高更年期前女性血压低于男性等。异常血压包括高血压（未服抗高血压药情况下成人收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg）、低血压（收缩压90mmHg、舒张压60mmHg且伴血容量不足表现）和脉压异常。高血压患者护理要控制体重、合理膳食、戒烟限酒等。血压测量使用血压计有水银式、表式、电子式。测量要准备充分按操作步骤进行注意“四定”排除影响血压因素发现异常重测。

血胸病人的护理摘要血胸指胸部损伤致胸膜腔积血可与气胸并存为血气胸。病因包括肺组织裂伤、肋间或胸廓内血管、心脏及胸内大血管损伤等。病理生理上大量失血可致休克积血压肺、移纵隔影响呼吸循环血块机化影响呼吸积血感染则形成脓胸。临床表现与出血速度和量相关大量出血可见低血容量性休克及胸腔积液表现且多数并发感染。辅助检查包括实验室检查和影像学检查。处理原则包括非手术和手术处理非进行性血胸可自行吸收或行胸膜穿刺抽除积血进行性血胸需及时补液并开胸探查凝固性血胸应开胸手术取出血块机化性血胸作纤维板剥脱术血胸感染则按脓胸处理。护理上要维持有效心排出量和组织灌注量促进气体交换维持呼吸功能并做好胸腔闭式引流术的护理包括置管位置选择、保持管道密闭无菌、引流通畅、观察记录等同时关注患者心理并做好健康宣教预防并发症。

《血吸虫病病人的护理》摘要血吸虫病由血吸虫寄生人体所致主要通过接触含尾蚴水体感染是一种慢性、反复感染的寄生虫病分急性、慢性、晚期各期症状不同晚期严重影响生命质量。护理方面要遵医嘱按时按量给药观察不良反应妥善保管药物；关注病人心理给予支持和疏导增强治疗信心鼓励家属参与；饮食上控制盐分摄入保证营养均衡避免刺激性食物。预防控制上避免接触疫水必须接触时穿戴防护服事后清洁皮肤；改善卫生环境加强粪便管理；提高群众防范意识宣传个人防护知识倡导健康生活方式。康复时病人要合理安排饮食规律起居养成良好生活习惯。随访与监测需根据病情和医嘱定期进行了解病情变化等评估治疗效果调整方案通过系列检查及时发现病情变化预防严重并发症。

第四章聚焦其它病原体传染病中的血吸虫病病人护理主要涵盖以下内容：血吸虫病由日本血吸虫寄生在门静脉系统所致病变以虫卵沉积于结肠、肝脏等组织引发的肉芽肿为主急性期表现为发热、肝肿大压痛、腹泻或脓血便慢性期以肝脾肿大为主晚期则出现门静脉周围纤维化病变、门脉高压症、巨脾与腹水。护理评估需关注血吸虫生活史、传染源（患者、保虫宿主、野生动物）、传播途径（接触疫水需虫卵入水、钉螺孳生、接触疫水三条件）及易感人群（普遍易感感染后有部分免疫力）。血吸虫病分急性、慢性、晚期、异位四型临床表现各异。实验室检查中急性期嗜酸性粒细胞显著增多粪便查到虫卵或孵化出毛蚴可确诊免疫学检查、直肠黏膜活组织检查、影像学检查（B超、CT）辅助诊断。治疗以吡喹酮为主晚期按肝硬化治疗。护理包括饮食护理、用药护理及健康教育。