骨科

第十四章运动系统疾病摘要本章由天津中医药大学第二附属医院骨伤科教研室编写旨在使学生掌握骨折的定义、分类方法及椎间盘突出症的临床表现和治疗原则熟悉不同部位骨折的临床表现和检查方法。运动系统疾病涉及骨、关节、肌肉、韧带等部位分为创伤和骨病。骨折是运动系统疾病的常见类型指骨结构的连续性发生部分或完全中断其病因包括外因（直接暴力、间接暴力、筋肉牵拉、持续劳损）和内因（健康状况、年龄、解剖位置、受伤姿势、病理因素）。骨折分类多样包括：根据是否与外界相通分为闭合骨折和开放骨折；根据损伤程度分为单纯骨折和复杂骨折、不完全骨折和完全骨折；根据骨折线形态分为横断、斜形、螺旋形等多种类型；根据整复后稳定程度分为稳定骨折和不稳定骨折；根据就诊时间分为新鲜骨折和陈旧骨折；根据受伤前骨质是否正常分为外伤骨折和病理骨折。骨折的临床表现包括全身症状（发热、休克）和局部症状（疼痛、肿胀、功能障碍）特征性表现为畸形、骨擦音、异常活动。不同部位骨折的临床表现和体征各异如肱骨髁上骨折、尺桡骨干骨折、桡骨远端骨折等。骨折的辅助检查可借助CT进行3D重建图像治疗包括复位、固定和功能锻炼。骨折并发症多样包括早期并发症（休克、感染

骨与关节创伤一、骨折（一）创伤性骨折有明显外伤史，临床表现为疼痛及骨擦音影像学表现骨折线表现为横行、纵行、T、Y，看不见骨折线可表现为青枝骨折、凹陷骨折、压缩骨折、嵌插骨折及骺离骨折。骨折解剖对线、对位不良，重叠。骨折复位后，应着重分析骨折错位、成角、重叠是否改善。功能复位达到功能要求，未达到解剖功能者为复位不佳。第一节总论（二）疲劳骨折连续、多次轻微损伤如长期负重、跳跃、行走及运动起步过猛等可造成疲劳骨折，跖、趾骨，胫腓骨为好发部位X线表现骨折线横行、光滑，常发生于皮质一侧骨折线周边可出现骨膜增生及大小不等骨痂形成骨折线相应骨皮质可增厚，髓腔硬化短时间内骨痂可逐渐变大，又在短时间内逐渐变小好...

江津中心医院介绍了骨折并发症分早期和晚期两类。早期并发症包括休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤及骨筋膜室综合征。其中骨筋膜室综合征中前臂和小腿压力达到一定程度会形成缺血水肿缺血的恶性循环根据缺血程度不同可导致濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩或坏疽严重影响患肢功能甚至需截肢大量毒素进入血循环还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。晚期并发症则包括坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬（最为常见因患肢长时间固定静脉和淋巴回流不畅关节周围组织纤维粘连并伴有关节囊和周围肌挛缩致使关节活动障碍）、急性骨萎缩、缺血性骨坏死及缺血性肌挛缩。

骨折多由严重创伤导致复杂损伤中骨折本身有时并不关键重要的是其伴发的重要组织或器官损伤这可能引发严重的全身反应甚至危及生命。骨折治疗中并发症会严重影响疗效需特别预防并及时处理。早期并发症包括休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠）及周围组织（血管、神经、脊髓）损伤还有骨筋膜室综合征多见于前臂掌侧和小腿由血肿、组织水肿或包扎过紧导致骨筋膜室内压力增高所致处理不当可致肌肉坏死甚至截肢。晚期并发症则有坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死及缺血性肌挛缩等。

骨折并发症分为早期和晚期两类。早期并发症包括：1创伤性休克急救时需采取中凹卧位、保暖、保持呼吸道通畅、尽快建立静脉通路、镇静止痛同时要积极消除病因、补充血容量、纠正酸中毒等；2内脏损伤应详细了解损伤机制排查出严重损伤部位先抢救生命待生命体征平稳后再行骨折内固定；3脂肪栓塞综合征治疗需重病监护、呼吸支持、药物治疗预防需小心处理长骨骨折、规范手术操作；4重要周围组织损伤包括动脉、神经、脊髓损伤需警惕血管损伤可能及时正确修复损伤血管神经损伤可用修复、减压、松解、锻炼的方法治疗脊髓损伤需合适固定、综合治疗；5骨筋膜室综合征需密切观察急诊行骨筋膜室切开减压术。晚期并发症包括：1坠积性肺炎治疗需有效控制感染、促进排痰预防需提高抵抗力、促进痰液排出；2褥疮防治需保持床垫平软、定期清洁、定时翻身等；3局部感染及泌尿系感染和结石前者需早期彻底清创后者防治需严格无菌技术、定期更换导尿管、鼓励病人多饮水；4损伤性骨化预防需整复轻柔、彻底止血；5关节僵硬防治需及早解除固定、积极进行功能锻炼；6缺血性骨坏死防治需避免对骨折块的挤压、减少可导致骨坏死因素的影响；7创伤性关节炎防治需保护好固定支架、动静结合地进行关

常见骨折并发症防治学习交流PPT骨折的常见并发症早期并发症1.休克2.内脏损伤3.脂肪栓塞综合征4.重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）5.骨筋膜室综合征晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.局部感染及泌尿系感染和结石4.损伤性骨化(骨化性肌炎)5.关节僵硬学习交流PPT骨折的常见并发症6.缺血性骨坏死7.创伤性关节炎8.深静脉血栓形成9.急性骨萎缩10.缺血性肌挛缩学习交流PPT早期并发症防治（一）创伤性休克是由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及激烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。学习交流PPT急救措施（一）体位休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~3...

骨折治疗后的康复护理十分重要影响患肢正常功能恢复主要包括饮食起居和功能锻炼两方面需根据恢复情况适时调节。饮食护理方面骨折康复分三阶段：早期（12周）以清淡为主忌食酸辣油腻；中期（24周）转为高营养食物满足骨痂生长需要；晚期（5周以上）以补益肝肾、调节气血为主解除饮食禁忌但不宜饮酒吸烟。运动护理方面康复锻炼是重要部分需在医生指导下循序渐进：早期（12周）以肌肉舒张收缩活动为主防止肌萎缩和关节僵硬；中期（2周后）逐步活动上下关节增强活动次数和幅度；后期（骨折愈合后）加强关节主动活动配合理疗和中药熏洗恢复功能。康复护理措施分早、中、后三阶段各有目标和康复方法。健康教育方面强调以恢复肢体功能为中心加强营养和心理调试。

作为一名医生在处理患者病例时我近期接诊了一位中年男性患者其主诉为持续数周的胸痛及呼吸困难。经过详细的病史询问患者自述有长期吸烟史且近期工作压力较大缺乏足够休息。体格检查发现患者呼吸音减弱伴有轻微湿啰音心率稍快但律齐。结合心电图检查结果显示ST段轻度改变提示可能存在心肌缺血。进一步行心脏超声检查发现左心室壁运动减弱射血分数略有下降。根据这些临床表现和检查结果我初步诊断患者为冠心病心绞痛可能伴有早期心力衰竭迹象。治疗上我建议患者立即戒烟调整生活方式保证充足休息并给予抗血小板药物、他汀类降脂药以及受体阻滞剂等药物治疗以缓解症状预防心血管事件发生。同时安排患者定期复查监测病情变化确保及时调整治疗方案。

骨折指骨的完整性或连续性中断病因包括直接暴力、间接暴力、积累劳损和骨骼病变。骨折分类多样包括闭合性与开放性、完全性与不完全性、稳定与不稳定等。骨折段有成角、侧方、缩短、分离、旋转移位等类型。骨折病人评估包括病史、全身及局部症状与体征还有专有体征如局部畸形、反常活动、骨擦音等。辅助检查包括X线、CT和MRI。病人常出现紧张、恐惧等心理反应还可能出现休克、骨筋膜室综合征等早期并发症和压疮、关节僵硬等晚期并发症。骨折愈合分三阶段临床愈合有明确标准。影响愈合因素包括全身和局部因素。治疗包括复位、固定和功能锻炼。护理原则包括保持心理健康、维持正常生理功能、预防并发症等。具体到四肢肱骨髁上骨折多由间接暴力所致尺桡骨干双骨折和桡骨下端骨折多由直接或间接暴力所致股骨颈骨折多见于老年人股骨干骨折创伤大、出血多胫腓骨干骨折多为开放性护理均需针对具体病情。

作为医生对骨折病人的护理学习目标包括熟悉与掌握两大方面。熟悉内容涵盖骨折定义、病因（直接间接暴力、积累劳损、骨骼病变）、分类（闭合开放性、不完全完全性、稳定不稳定性）、影响愈合因素、并发症及急救处理原则。掌握内容则包括牵引、石膏包扎术护理功能锻炼目的与原则临床表现与处理以及四肢骨折护理。骨折是骨的完整性或连续性中断分类多样评估需关注病史、全身与局部表现及辅助检查。并发症分早期（休克、骨筋膜室综合征等）与晚期（压疮、关节僵硬等）。治疗原则为复位、固定、功能锻炼方法包括手法、牵引、手术等。四肢骨折护理需关注自理障碍、疼痛、移动障碍等问题遵循保持心理健康、维持生理功能、预防并发症等原则针对不同骨折类型（如肱骨髁上、尺桡骨干、桡骨下端、股骨颈、股骨干、胫腓骨干）采取相应护理措施。

骨折愈合分为四个阶段：肉芽组织修复期（23周）、骨痂形成期（610周）、骨折愈合期（812周）和塑型期（12年）。影响骨折愈合的内在因素包括：骨折断端血液供应情况、骨感染、年龄、体质营养状态、全身或局部骨质病变、软组织的嵌入、骨折类型、神经供应等。外在因素则涉及复位、牵引、固定、手术操作和功能锻炼等方面。骨折延迟愈合指骨折经治疗后超过正常愈合期限仍有肿胀压痛等症状X线显示骨痂生长缓慢。治疗需消除妨碍因素配合功能锻炼和用药。骨折不愈合（骨不连）指骨折愈合功能停止X线显示骨折端分离分为血管丰富型和缺血型。治疗需及早手术预防与延迟愈合相似。骨折后膳食应易消化吸收慎用辛辣食品并根据骨折愈合阶段调整饮食。骨搬运技术（llizarov技术）可解决巨大骨缺损自体骨搬运无污染但需时较长。

骨折并发症包括早期和晚期两类。早期并发症中休克是重要问题可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克治疗重点是恢复灌注、提供足够氧一般性紧急治疗包括处理原发伤、保证呼吸道通畅、休克体位、建立静脉通道、吸氧、保温等。脂肪栓塞综合征（FES）多见于骨盆或长骨骨折后2448小时与创伤严重程度及长骨骨折数量成正比典型症状包括呼吸困难、意识障碍和瘀点诊断标准推荐1970年修订的Gurd标准。治疗包括呼吸支持、维持有效循环血容量、药物治疗（如激素、抑肽酶等）和辅助治疗（如脑缺氧预防、预防感染）。骨筋膜室综合症由骨筋膜室容积骤减或内容物体积迅速增大引发间室内神经、肌肉缺血会导致功能异常甚至永久损坏出现“5P”症状病因包括静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态。晚期并发症中下肢深静脉血栓可通过上行性静脉造影、静脉压测量等多种方式检查但各有缺点。

驻马店骨科医院李中华、王斌2018年11月22日总结了骨折并发症相关知识。骨折并发症分早期和晚期两类：早期并发症包括休克（有效循环血量减少等病理过程有低血容量性等多种分类典型表现是“四肢寒冷性低血压”）、脂肪栓塞综合征（长骨骨折后2448h出现呼吸困难等症状与创伤严重程度等有关有机械学说和化学学说解释病理治疗有呼吸支持等多种方式）、骨筋膜室综合征（骨与筋膜封闭区域内压力增高致内容物缺血变性有濒临缺血性肌痉挛、缺血性肌挛缩、坏疽等后果要观察患肢局部和全身情况并切开减压）、重要内脏器官损伤（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠、脑损伤）、重要周围组织损伤（重要血管、周围神经、脊髓损伤）；晚期并发症有坠积性肺炎（长期卧床病人易发应鼓励功能锻炼）、压疮（长期卧床身体骨突起处易发截瘫病人更易且难治愈）、下肢深静脉血栓（多见于骨盆或下肢骨折要加强活动）、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。

骨折的并发症概论和诊断骨折并发症，是在骨折后合并出现的损伤。并发症在某些情况下可危及患者生命，或造成肢体残疾，或影响肢体功能。●早期并发症：在骨折后短时间内出现，少数与骨折同时发生。●晚期并发症：在骨折愈合过程中或愈合之后逐步出现。基本处理原则：●早期并发症：应以积极治疗为主，甚至先于骨折治疗。●晚期并发症：则应积极预防为主，以防止其发生，或最大限度地减轻其程度。一、早期并发症（一）全身并发症●创伤性休克●脂肪栓塞●挤压综合征1.创伤性休克创伤性休克是骨折病人最常见的并发症，常在骨折后短时间内出现，严重的创伤性休克会危及患者生命。﹙1﹚原因：●骨折后内、外出血过多。●剧烈疼痛刺激。（2）易于合...

骨与关节损伤病人护理骨折发生在肱骨干与肱骨髁交界处，多见于5～12岁儿童。爪形手或肘内翻畸形伸直型肱骨髁上骨折跌倒时手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折,骨折线自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折线自前上到后下；少见屈曲型肱骨髁上骨折临床表现患儿有外伤史、肘关节肿胀(往往非常严重)、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘内翻和爪形手肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤X线摄片可以确诊。治疗手法复位石膏固定分清骨折的类型，纠正肘内翻后固定伸直型骨折-肘关节屈曲固...

骨延长相关情况摘要骨延长存在特定适应症且具有相应意义不过在实施过程中会出现一些并发症其中针道感染是较为常见的并发症之一且发生率偏高。导致针道感染的原因较多与钢针数量多、布局不合理、延长时切割皮肤、疗程长导致钢针张力丢失等因素有关。此外经观察分析频繁对针孔消毒、外因使孔处结痂脱落致创面外露、长期牵拉造成与钢针直径相关的慢性切割伤、过量功能锻炼以及感冒感染等情况均与针道感染存在关联。除针道感染外骨延长还可能引发其他并发症如骨折等但文中未详细阐述其余并发症情况。

骨性关节炎治疗新进展：硫酸氨基葡萄糖阻断骨性关节炎病理进程摘要本文介绍了正常软骨的代谢、骨性关节炎病理过程及治疗进展重点阐述了硫酸氨基葡萄糖的药理作用、临床研究资料及产品情况。正常软骨代谢中软骨细胞在6氨基葡萄糖合成酶作用下合成氨基葡萄糖形成蛋白多糖聚合体并与胶原纤维网状结构镶嵌成软骨。骨性关节炎在多因素影响下软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常引发软骨损伤及关节相邻骨骼的骨关节炎反应。治疗方面药物分非特异性（改善症状）和特异性（改善结构）两类。非甾体抗炎药虽能抗炎止疼但缺乏特异性长期使用可能加重病理进展且副作用多。硫酸氨基葡萄糖作为特异性药物可促进软骨蛋白多糖聚合体合成减少分解代谢酶活性恢复软骨细胞正常代谢功能。临床研究表明其短期内改善症状疗效等同或好于非甾体抗炎药安全性是后者10倍以上疗效停药后维持时间长对全身关节软骨有保护作用能延迟骨关节炎进展适合长期用药。伊索佳是国内首家硫酸氨基葡萄糖胶囊临床资料证实其效果良好。

骨性关节炎是关节软骨退行性变和继发性骨质增生的慢性疾病曾用名包括骨关节病、老年性骨关节炎等。其命名依据组织学特征特点为关节软骨变性软骨下骨及关节周围有新骨形成。病因涉及软骨代谢异常、营养不足、结构改变等软骨损伤后“隐蔽抗原”暴露可引发自身免疫反应。病理改变包括关节软骨粗糙、碎裂、剥脱软骨下骨密度升高滑膜增生等。骨性关节炎分原发性和继发性前者多见于50岁以上、肥胖者后者与某些骨病、外伤有关。临床特点有关节疼痛、僵硬、功能障碍等。治疗包括保守疗法（适当休息、锻炼、减肥、支具辅助、非甾体类止痛药、透明质酸钠关节内注射等）、关节镜下关节清理术、软骨缺损修复、截骨矫形术、人工关节置换术等。

《中医骨病学》中骨性关节炎是以关节软骨变性、损害为主最终导致关节退变、骨质增生的骨关节疾病又称退行性骨关节炎分原发性和继发性常见于中老年人负重较大的关节。病因病机方面原发性与软骨营养代谢生物力学平衡基质异常降解有关继发性与骨与关节创伤、先天性畸形、医源性因素有关。临床表现主要为疼痛、肿胀、僵硬。诊查要点包括病史、关节疼痛特点及X线检查中后期可见关节缘增生、关节间隙变窄等。需与骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎等鉴别。治疗方面需辨证分型以活血通络、补益肝肾为原则采用中药薰洗、帖敷、针灸、手法治疗及内服中药等结合康复锻炼、避免损伤、支具辅助、减轻体重及物理疗法。预防与调护包括消除致病因素、使用辅助设施、进行肌肉锻炼及病人教育。手术治疗有关节镜、截骨术、人工关节置换等。研究进展包括抗炎性因子治疗、金属基质蛋白酶抑制剂、基因治疗、组织移植、干细胞移植等。

骨性关节炎是困扰人们的古老疾病常被称为“骨刺、风湿”。该病主要表现为关节磨损出现红、肿、热、痛、活动不便及关节畸形严重影响患者尤其是老年人的生活质量使他们无法自如上下楼梯、外出活动。面对关节疼痛患者常自行购药、寻求土方或找专业医生治疗。台州市立医院骨科陈刚主治医师介绍了多种治疗方案：一是理疗服药、关节抽水打药水（关节封闭）及指导锻炼可缓解症状、减少药物副作用、延缓关节老化；二是关节镜微创手术仅需打两个小洞就能处理关节内多种问题风险小术后恢复快；三是关节置换手术可完全解决关节问题效果显著。医生强调没有最好的治疗方法只有最适合患者的方案旨在以最低花费达到最佳治疗效果。