医学教育

护理安全管理制度涵盖多方面内容。一、诊疗查对管理：建立健全医嘱、输血、手术查对制度临床科室执行医嘱、输血“三查八对”手术室接患者、入室后、麻醉实施前等多环节严格查对。二、腕带识别制度：为手术、重症等患者使用“腕带”注明基本信息不同科室用不同颜色腕带介入诊疗前沟通确认标本采集用两种识别方法。三、病人交接制度：在多部门间建立识别和交接措施明确记录内容与交接程序。四、病区用药管理：规范药品管理高危药品单独存放药物分开放置建立不良反应观察制度严格核对完善配伍安全管理。五、医务人员沟通管理：日常诊疗有效沟通紧急抢救执行双人查对口头医嘱有规范要求。六、手卫生管理：开展培训特定情况下必须洗手或消毒。七、无菌物品管理：可重复用物品器械集中管理收发时双人查对。八、患者跌倒、压疮、管道脱落防范管理：建立相关护理程序对高危人群采取措施、悬挂警示标识、加强巡视。九、输液注射泵安全管理：建立相关护理程序定期校正检测规范操作流程加强巡视。十、医疗安全事件报告管理：营造良好氛围鼓励报告进行案例分析为患者提供教育正确处理医疗用品规范环境消毒与废弃物处理。十一、护理标识管理：统一医院内部护理标识。

护理不良事件RCA分析聚焦胸管非计划拔除问题。事件被评定为二级护理不良事件、4级严重度源于护理风险认知、人力资源不足、健康教育不到位、应急能力缺乏及交接班不仔细等问题。分析发现护士未严格执行交接班制度、流程教育培训不足风险意识欠缺护理工作缺乏规范化、程序化导致胸腔引流管脱落。此问题后果严重是评价患者安全的重要指标。为防非计划拔管需建标准化流程包括选适宜管路、正确留置、教育与告知、正确固定、评估与护理、保护管路等。同时改进导管脱落应急流程针对管道类型、人群及时间分布特征加强高风险管道、重点患者及重点时段管理。

隆昌县人民医院外四科杨丽平分享了护理不良事件的管理学习内容。护理不良事件指与护理相关的、可能影响病人诊疗结果、增加痛苦和负担的事件包括造成患者死亡、住院时间延长或离院失能的情况。事件分为不可预防和可预防两类前者如难免性压疮后者由护理差错或设备故障造成。根据后果不良事件伤害分为无伤害、轻度、中度、重度和极重度伤害五级。上报范围涵盖治疗相关、意外、医患沟通、饮食皮肤护理、辅助检查转运、管道安全、职业暴露、公共设施、医疗设备器械及供应室等事件。报告流程包括发生后立即报告护士长24小时内口头上报护理部现场调查分析科内讨论一周内提交书面报告护理部组织讨论定性并指导整改。常见原因包括查对制度不严、不严格执行医嘱、药品管理混乱、不执行护理规章制度和技术操作规程、护士责任心不强及消极倦怠心理等。

遵义市第一人民医院张琴介绍了护理不良事件上报管理办法及流程。首先明确了护理不良事件定义包括护理差错、并发症、输血输液反应、意外事件等非正常情况。其次将不良事件分为四级从警告事件到隐患事件以便根据严重程度采取相应措施。上报流程方面要求立即报告护士长和护理部并通过OA流程上报定期追踪整改效果。报告制度强调妥善保管相关记录和物品积极采取补救措施每季度进行分析讨论并提出整改措施。防范措施包括成立三级管理制度、加强关键环节管理、严格执行规章制度、定期进行风险评估和检查抢救设备等。奖罚机制方面对主动上报且未造成严重后果的不良事件免于处罚并可能给予奖励；对不按规定上报者将视情节严重程度予以双倍处罚和行政处理。

吸痰术是利用负压吸引原理经口、鼻或人工气道清除呼吸道分泌物以保持呼吸道通畅的方法可预防吸入性肺炎、肺不张等并发症。该技术适用于危重、昏迷、老年、全麻未醒、大手术后、胸部创伤等呼吸道被阻塞出现呼吸困难症状及不能有效咳嗽的病人。操作过程包括评估患者状态、准备物品（如吸痰管、负压装置等）、检查吸引器性能、调节负压（成人400533KPa）并选择合适的吸痰管。实施时根据病情决定吸痰时间采用开放式或密闭式吸痰法并注意观察患者反应、呼吸道通畅情况及痰液性质。并发症包括低氧血症、心律失常等。操作时需注意调节合适负压、按无菌原则操作、动作轻柔、吸痰前后给予高流量吸氧、吸痰时间不宜超15秒、吸痰顺序合理痰稠时可配合翻身扣背等并观察痰液性状。

内一科9床患者陆文明47岁男性因反复胸闷、下肢浮肿3年加重伴腹胀半月余入院。诊断为先天性心脏病、心功能级、右心衰竭治疗原则为强心、利尿、扩管、改善微循环。护理诊断及措施包括：1心输出量减少采取坐位或半卧位遵医嘱用药心理辅导心电监护；2气体交换受损协助病人取端坐位卧床休息给氧密切观察生命体征保持呼吸道通畅遵医嘱用药；3体液过多给予低盐饮食用利尿剂控制进液量观察皮肤变化；4有皮肤完整性受损危险加强营养保持床褥干燥协助翻身按摩观察皮肤变化；5营养失调提供高蛋白易消化食物静脉营养检测血红蛋白等；6焦虑理解同情患者心理疏导提高疾病认识；7知识缺乏告知疾病知识指导合理饮食休息了解药物作用及副反应。

总院骨一科009床患者邢丽霞女61岁因洗澡摔倒致右踝关节骨折入院。患者既往有高血压病史7年最高血压180120mmHg长期服用降压药平素控制良好；曾发现血糖高目前饮食控制；曾行子宫切除术和甲状腺切除术患有“肝囊肿”。诊断为右侧内、外踝骨折高血压（III级极高危）子宫切除术后甲状腺切除术后。临床表现包括右踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。护理评估包括术前术后评估涉及健康史、身体情况、心理社会状况及并发症评估。处理原则为右踝关节骨折切开复位钢板螺钉内固定术和功能锻炼。患者已接受手术术后一级护理患肢抬高石膏托固定伤口包扎好。护理诊断包括疼痛、躯体活动障碍、皮肤完整性受损危险、焦虑及潜在并发症。护理措施涵盖减轻疼痛、石膏托护理、皮肤护理、心理护理及指导功能锻炼。

患者杨西西56岁女性因发现肾功异常一年、规律血液透析7月入院入院诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压。查房期间患者5月18日出现双下肺感染、胸腔积液护理诊断为有感染的危险护理措施包括监测感染征象、定期通风消毒、严格无菌操作等。5月19日患者生化指标异常护理诊断为营养失调护理措施包括限制蛋白饮食、限制水盐摄入、多食富含维生素的食物等。5月20日患者轻度贫血、活动后心累气促护理诊断为活动无耐力护理措施包括急性期卧床休息、缓解期适当活动等。患者还拟定了动静脉内瘘吻合术术前术后均进行了详细护理指导和宣教包括介绍手术目的、过程、保护造瘘侧肢体、避免感染等。患者曾焦虑情绪低落通过加强宣教、请预后好的患者现身说法、多与病员家属沟通等措施患者焦虑减轻。患者于今日出院出院后需注意休息、避免劳累、积极防治感染、定期随访。

患者男55岁因反复上腹胀痛20年加重1月于2012年11月29日行胃癌根治术术后诊断为胃窦癌T2N1M0。术后2周患者突发全腹疼痛于2012年12月27日急诊行剖腹探查术诊断为胃癌术后吻合口迟发性瘘、弥漫性腹膜炎。患者术后持续肠内营养一般情况尚可。护理方面术前针对患者相关知识缺乏讲解疾病及饮食知识；针对焦虑情绪解释病情和手术方式加强心理护理。术后密切观察生命体征关注切口疼痛和管道刺激及时处理；保持引流管通畅预防潜在并发症；加强营养支持合理补液；针对患者对术后治疗护理的知识缺乏及焦虑情绪给予讲解和鼓励。健康教育方面制定合理饮食计划戒除烟酒养成良好生活习惯正确服药并定期门诊随访。

患者左髋部肿胀、压痛左下肢畸形X片显示左股骨颈骨折。术前术后血液检查显示存在贫血白蛋白、钙离子、铁离子含量低。入院后患者接受骨科二级护理、病重普食、补液等治疗完善术前检查后在腰硬联合麻醉下进行了左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。术后患者接受吸氧、留置导尿、抗炎、活血等治疗现术肢情况良好。针对患者情况制定多项护理措施：针对疼痛、躯体移动障碍、自理能力缺陷、皮肤完整性受损等问题采取相应护理措施如加强巡视、翻身、保持床单位整洁、加强营养等；针对有废用综合症和便秘的危险制定康复计划指导并鼓励患者活动关节及肌肉鼓励患者多食蔬果、多饮水定时排便必要时用缓泻剂；针对潜在并发症如肺部感染和下肢深静脉血栓严格交接班密切观察患肢情况抬高患肢鼓励活动足和趾做深呼吸及咳嗽动作尽早进行功能锻炼。

护理查房摘要患者周雁松男79岁床号8床位医生刘蕾护士管文芸。入院诊断幽门梗阻、消化道肿瘤待排目前诊断胃癌、支气管炎、心律失常。既往有慢性支气管病病史无药物过敏史。患者因“腹胀7天伴恶心呕吐”入院胃镜显示胃内大量宿食。入院后完善检查给予抑酸等对症支持治疗后转入准备手术。术前心内科会诊治疗心律失常患者营养差给予静脉支持。全麻下行胃癌根治术术后给予禁食、抗炎等对症治疗因肿瘤侵及胰腺头部给予生长抑素治疗。病理检查示胃窦差黏附性癌等多处转移。护理诊断有营养失调、活动无耐力、有感染危险、焦虑、潜在并发症倾倒综合征等。护理上给予营养支持、卧床休息、妥善固定导管、心理沟通等。健康指导患者注意休息与活动注意营养摄入保持大便通畅注意保暖、预防感冒。

34岁女性患者因“头痛1月双眼闭合不全伴四肢麻木16天”入院诊断为格林巴利综合症。患者一月前腹泻后出现面部酸胀、张口困难、双眼闭合不全、四肢酸胀麻木等症状。治疗包括内护2级软食、抗炎减轻神经水肿（甲泼尼龙）、制酸护胃（奥克）、营养神经（甲钴胺、呋喃硫胺后改用腺苷钴胺）、改善循环（银杏达莫、地巴唑）及面部理疗。后加用免疫球蛋白减轻免疫反应甲泼尼龙逐渐减量。住院期间患者症状逐渐好转双眼可闭合肢体麻木减轻最终出院。异常检查显示头颅MRI右侧放射冠区小缺血灶肌电图示多神经脱髓鞘损害。现存问题包括感染风险、感觉异常、焦虑恐惧及知识缺乏。护理措施包括严密观察病情、保持呼吸道通畅、心理护理、健康指导及防止受伤等。健康指导包括疾病知识、避免诱因、运动指导及病情观察。

患者专科检查显示双眼晶体混浊诊断为老年性白内障。术前护理诊断主要与视力下降、晶体混浊及视力障碍有关患者对术后眼内炎缺乏防治知识担心预后。术前护理措施包括遵医嘱用药、介绍环境、讲解疾病知识、心理护理、巡视病房提供帮助及家属24小时陪护。特别注重心理支持减轻患者对手术的恐惧；同时完成术前各项检查控制合并症进行泪道和结膜囊冲洗术前充分散瞳。术后护理诊断关注手术及伤口情况潜在并发症有受伤危险和疼痛。术后用药主要为消炎抗感染用法为一次一滴一天四次。护理评价显示患者视力提高焦虑减轻无外伤及潜在并发症发生饮食睡眠正常了解部分疾病护理知识。健康教育强调卧床休息、眼部保护、预防感冒、合理饮食及及时告知不适症状。

一例脑外伤术后病人护理查房摘要滨湖区中医院外科耿立医生进行了脑外伤术后病人护理查房。患者郁某62岁因高处坠落致头部外伤急诊入院查体及头颅CT示病情危重急行“左侧开颅探查硬膜下血肿脑挫裂伤灶清除去骨瓣减压术”。术后患者头部敷料干洁带入多种管道。护理诊断共11项包括知识缺乏、颅内再出血、脑疝、感染、受伤、皮肤受损、引流异常、中枢性发热、呼吸道低效、深静脉血栓形成及便秘等。针对各项问题采取了相应护理措施如向家属讲解疾病知识、监测生命体征、保持引流通畅、控制体温、清理呼吸道、预防感染、保护病人防受伤、防压疮、预防深静脉血栓及处理便秘等。经评价患者生命体征平稳未发生脑疝、感染等严重并发症引流管通畅呼吸道通畅皮肤无破损未发生深静脉血栓。目前患者仍昏迷在外科继续治疗。

输卵管癌护理查房摘要本次护理查房聚焦一例49岁女性患者其因下腹坠胀就诊B超示左附件区囊性肿块门诊拟“卵巢囊肿”收住院。一、病史资料患者既往月经规则近半年周期紊乱两月前下腹坠胀1月前自扪包块未就诊4天前症状加重。平素健康状况一般否认相关病史及过敏史。妇科检查示左侧触及13cm包块右侧附件正常。二、相关知识输卵管肿瘤少见腺癌相对多见病因不明可能与慢性炎症刺激有关分为良、恶性恶性肿瘤以继发性为主。临床表现包括阴道排液、异常阴道流血、腹痛、下腹肿块。病理上单侧居多好发于壶腹部早期呈结节状增大根据癌细胞分化程度分三级。转移途径有局部及腹腔内扩散、淋巴转移、血行转移。辅助检查常用影像学、血清CA125测定、细胞学、腹腔镜检查。处理原则以手术为主化疗、放疗为辅强调首次治疗彻底性。三、护理诊断及措施、健康教育文中未提及具体护理诊断、措施及健康教育内容后续可结合患者情况进一步制定。

护理查房：卟啉病气管切开病人的护理本文由神经内科一区蒋雅兰分享卟啉病气管切开病人的护理要点。卟啉病是由于血红素合成途径中酶缺乏引发分为遗传性和获得性主要累及神经系统和皮肤临床表现有光敏性皮炎、腹痛和神经精神障碍。血卟啉病有三大主症：腹痛、光敏感、神经症状诊断要点包括发作性腹痛、神经精神症状、皮肤损害、尿液暴晒试验阳性等。治疗包括腹痛针对性治疗、输血反馈抑制等。病例介绍了一位反复腹痛、意识不清的患者进行了气管切开术。护理诊断包括低效性呼吸形态、清理呼吸道无效等。护理措施有基础护理、管道护理、气道管理、心理护理、安全护理、语言沟通训练等气道管理需及时吸痰注意无菌操作、监测生命体征等气管切开伤口换药要观察伤口、选择敷料、防止牵拉等还要与病人建立非语言沟通方式做好病员安全管理补充营养增强免疫力。

勐海县人民医院制定了护理查房、会诊、病例讨论制度：1护理查房制度：护理部每月根据标准进行全面质量检查提出改进意见；科室护士长每周不少于1次检查护士工作。每2月1次护理部组织对专科危重患者护理等进行指导；护士长每周组织1次科室内病例分析讨论。护理部每季度组织1次全院教学查房科室每月1次教学查房。护士长不定时夜查房每周2次次日提交记录。2护理病例讨论制度：对病情严重、危急生命、难度大、大手术、新开展手术及死亡病例进行讨论。由护士长和主管护师主持责任护士汇报病史等主管护师等提意见外科手术病例讨论术前术后护理死亡病例讨论找不足提改进措施并做好记录。3护理会诊制度：护理中存在技术问题本科难确定可请求会诊需填写会诊申请单详细记录会诊结果。全院性会诊由护理部安排科间会诊由科护士长主持院外会诊须经主管护理院领导同意。会诊人员院内原则上是主管护师以上院外原则上是副主任护师以上。

患者因“反复发作话多、夸大、易激惹等三十余年再发二月”入院诊断为“躁狂症”既往有高血压、高血脂等病史。护理体检示神志清精神科检查见语量多、内容夸大、情感高涨、易激惹自知力无。医嘱用药包括尼莫地平等。护理问题及措施包括：1冲动、暴力行为：建立良好护患关系鼓励参加有益活动观察病人行为必要时保护性约束。2受伤（跌倒）风险：提供安全环境定时监测血压避免迅速改变体位讲解预防知识。3生活自理能力下降：鼓励、指导并帮助病人料理生活增强自立意识。4思维过程改变：建立良好护患关系协助认识疾病做好心理护理。5个人应对不良：协助认识疾病提高应对能力指导正确处理生活事件。6潜在并发症：介绍不良情绪对血压的影响指导按医嘱用药定期监测血压。7知识缺乏：协助认识疾病指导预防复发掌握药物不良反应。健康教育包括饮食、运动、心理及用药指导中医养生推荐按揉太阳穴、摩擦颈两旁等穴位按摩方法。

25岁男性白龙因摔伤致左膝关节疼痛、活动受限40天入院无过敏史。查体显示左膝稍肿胀活动度受限过屈过伸试验、浮髌试验阳性髌骨下极压痛X光与CT显示左髌骨撕脱骨折及关节腔积液。针对患者情况采取以下治疗与护理措施：饮食指导；针对疼痛给予硬板床休息、心理疏导、保持病房环境安静舒适及适度使用止疼药患者疼痛缓解；针对焦虑与患者沟通介绍医院医疗水平与成功案例做好家属工作患者积极配合治疗。术后严密监测生命体征尤其注意体温监测血常规、血沉严格无菌操作指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌收缩、直腿抬高及腘绳肌等长收缩等锻炼。术后患肢常规冰袋冷敷、弹力绷带加压包扎并密切观察患肢情况指导患者进行踝泵等锻炼术后当日即可开始后逐日增加练习次数与强度术后第3天可使用CPM进行锻炼。

34病区5月护理查房聚焦传染性单核细胞增多症（IM）此病由EB病毒（EBV）引起是一种急性淋巴细胞增生性传染病主要影响淋巴结、鼻、咽喉部通过口咽分泌物密切接触传播。EB病毒属DNA病毒与全球约1的肿瘤发病有关初次感染时间及阳性率与地区、民族、家庭情况有关人类是其唯一宿主。其感染可导致免疫功能紊乱引发多种疾病。临床表现包括发热、咽峡炎、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。诊断标准涉及血常规变异淋巴细胞比例、EBV抗体检测等。案例分析中2岁女童冯恩溢被诊断为IM入院后接受抗病毒、抗感染治疗病情有所好转但彩超提示合并小肠套叠后家属要求出院去上级医院就诊。护理诊断包括焦虑、体温过高、舒适度改变、营养失调等护理措施涵盖静脉营养支持、生命体征监测、温水擦浴降温、心理支持、保持皮肤及被褥清洁等。