冠脉介入考点总结

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经桡动脉 6F 指引导管处理冠

状动脉分叉病变技术策略

经皮冠状动脉介入治疗（）是冠心病最重

要的治疗方法之一，与经股动脉途径的  相比，

经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（）术后患

者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血

并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患

双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足

之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定

情况下选用 ，甚至  的指引导管在经桡动脉途

径的  中是可行的，但对于绝大多数患者来说最

理想的指引导管为 ，但  的指引导管在处理冠

脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。

对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，

主支和分支考虑均植入支架，一般说来，枚球囊

可以同时放置在同一个较大管腔的  指引导管中，

但不能同时将 枚支架放置在同一个  指引导管

中，因此不能经  指引导管完成标准的 crush，同

步对吻支架（

）或 支架操作，但可以完成 支架术、

 术、  术及  支架术。

由于在  的大腔指引导管中可以完成支架和球囊

的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或 支架

术进行了改良，运用先后 次支架和球囊的对吻最

终完成了 个支架的对吻，达到了满意的临床效果。

该法我们分别称之为分步对吻支架（

）技术或改良 支架术。本文主要介绍上述

几种常见的经桡动脉途径  指引导管下冠状动脉

分叉病变双支架植入术。

1、T 支架技术。其操作方法为：双导丝保护

下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至

主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，

然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，

最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管成直

角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很

好覆盖分支口，易致再狭窄。

2、step crush 技术。操作方法与标准 crush

技术相近，step crush 技术的主要优点是可以通过

6F 导管完成 crush 技术。具体操作为：1）双导引

钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置

球囊，分支放置支架，分支支架突出主干 2-3mm；

3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出

分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支

支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导

引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼

打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。

Step crush 术与经典的 crush 术一样最困难

的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对

step crush 术进行了改良，即球囊挤压第一个支架

后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同

step crush 术，这样我们发现最终球囊对吻的成功

率几近 100％。这个方法原理与 double kissing

crush（DK crush）有点相似，但较前者简单，如

果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减

少，更适合经桡动脉途径的操作。

3、反向挤压技术（reverse crush）。主要

用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架

被球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植

入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要

支架；2）将分支支架突出主干 2-3min，并且预埋

球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管

压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢

丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重

过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊

扩张。

4、Culotte 支架技术。其具体操作为：1）双

导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在

角度较大的分支血管中植入支架；!）将分支血管

内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，

同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张

支架网眼并于主干血管中植入支架；"）再次将导

丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行

高压后扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖

分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次

穿越支架网眼，易致再狭窄。

改良  支架技术。有别于传统 

支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内

预埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高

手术的安全性。对于真性分叉病变，首个支架植入

后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可

能发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性

血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，

可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以

重新开放血管，也可切换到# 或

 术式。因此，本术式可以在各种双支架术式

中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞

风险高的病变，或技术经验有限者。但在严重弯曲

钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋

球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功

率和安全性。

5、分步对吻支架（）

技术或改良 支架术。具体操作为：$）双导引钢

丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考

直径相近的球囊分别行预扩张；）先送入支架至

相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另

外一支血管，调整位置行支架%球囊的第$次对吻

扩张；!）退出 个球囊后，再先送入第个支架

至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一

支血管，调整位置行支架%球囊的第次对吻扩张，

至此完成了两个支架的植入；"）最后行高压后扩

张及对吻球囊扩张。

我们的临床实践表明经桡动脉  指引导管处

理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于

&'&(的 指引导管（如)*公司的

+， 的, 和* 的

- 等，其中以 )*公司的+

腔最大， 的达到 &'&$(，建议在分叉病变中作

为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完

成支架术、 术、 术及  等

双支架植入技术。选用强支撑指引导管，对提高经

桡动脉  指引导管处理分叉病变成功率极为重要。

如左冠可选择)*.-/，**

0-，-+ 及各公司的1+，右冠可选择

2!'3，2"，1+$，1$4，,。当然，计

划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使

用两个高压球囊时，其直径和应小于3'"，最好是

新球囊。由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往

在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推

送较紧时不要同时推送及后撤 个球囊，注意要非

平行推送，最好先推送较大的球囊，后推送较小的

球囊，当然两个新球囊更加容易推送。我们在临床

的实践中总结出：如果选用两个高压球囊，相对来

讲- 公司的5 球囊和 )* 公

司的 球囊等在大腔的  指引导管中完成对

吻技术比较容易。如果选用一个高压球囊和一个预

扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技

术。‹

冠心病介入治疗中的球囊与

导丝

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重

建治疗的重要手段，我国每年接受 PCI 术的冠心病

患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技

巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI 术中

需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及

支架等，导引导丝是 PCI 术中器械通过冠脉病变的

轨道，是决定PCI 术成功与否的重要因素之一，球

囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺

利置入的主要工具，本文就PCI 术中如何选择导引

导丝和球囊作简要介绍。

一、导引导丝

1.导引导丝的结构特征

导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI

术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结

构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽

管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材

料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个

部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端

推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度

以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，

在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变

细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力

和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导

丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越

细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，

但越柔软。近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属

材料，材料不同，推送杆的硬度不同。

柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，

属于PCI 术中常用的导丝，如

BMW、Runthrough、StabilizerSupersoft、Rinato 等，

多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导

丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。轴心直达

弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端

操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入

边支的操作。如Travers、Extra

support、‹stablizer、ATW 系列和Choice 系列等。

金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计,通

过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦

力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力

减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝

不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能

力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，

适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT 系列、Pilot 系

列、CrossNT 导丝等。另外针对一些特殊的冠脉病

变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套

设计不同分为：超滑导丝，如Pilot 系列、PT2 系列

导丝；缠绕型导丝，如CROSSIT 系列、Miracle 系

列及Conquest 系列导丝。

2.导引导丝的选择

导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者

的使用经验。

对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具

有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖

端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、Stablizer

Supersoft、Rinato 等通用型导引导丝，尤其对于急

性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导

丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，

而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成

夹层的形成，导致手术失败。

扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶

病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于

这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖

端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有

较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺

利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用

Whisper、Pilot50、Stabilizer

Supersoft、ATW、Runthrough、Rinato 等导丝。对

于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选

用ATW 导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改

进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成

角及经支架网眼穿入边支的操作。

冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血

范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往

往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血

管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支

血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊

的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往

往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的

导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以

选择超滑的导丝如Pilot 系列、Whisper、PT2 导丝

以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还

可以选择非聚合物涂层的导丝如

Runthrough、Rinato、ATW 等导丝。

对于 CTO 病变常需要选择头端较硬的导丝，部

分CTO 病变借助微导管或 OTW 球囊以提高导丝的

操控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、

钙化时，建议选用 Pilot 系列、PTintermediate 等导

引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强

的通过病变的能力。‹CTO 病变闭塞段前有边支血

管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用

Miracle、Conquest、CrossIT 等导丝，该导丝尖端

的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进

入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，

而对于 Whisper、PTintermediate 等导引导丝一旦进

入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。‹对

于短、硬的CTO 病变，建议选用

Conquest、Conquestpro、Miracle 导丝，该类导丝

需要积累了一定经验的医师方可尝试操作，否则稍

有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并发症。

二、球囊

反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、

推送性以及顺应性。根据球囊在 PCI 术中的作用不

同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；依据球囊的顺

应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应

性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显

增加，不应用于 PCI 术，非顺应性球囊随扩张压力

的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多

用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再

狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张

压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，

用于病变的预扩张。

预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通

输送支架的通道并评价病变的特性。预扩张通常选

择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，

选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低

于参考血管直径，依据球囊

/血管比 1：1的原则选择球囊大小，扩张时一般采

用命名压，逐步加压扩张球囊，直到 X线影像中球

囊不再有切迹或者已经到达额定爆破压。对于 CTO

病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行

预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。

目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：

Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage 等。

后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少

支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重

建率。后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张

球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般

是球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1；后扩张球

囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，

避免支架边缘夹层。对于支架内>30％的残余狭窄

(有‹“腰”)、支架未充分扩张,小于参考血管直径

或IVUS 示MSD<90％参考血管直径、支架贴壁不

良应当进行后扩张；另外对于长病变、钙化病变、

支架内再狭窄病变、多个支架重叠等需要进行后扩

张。

双导丝球囊如safecut、minirail 等是在普通球囊

的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类

似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球

囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用

于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。在球

囊扩张时应逐渐加压如每加 2个大气压等数秒后再

加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。

切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地

结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀

片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和

管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最

大程度地扩张靶病变。与常规PTCA 相比，切割球

囊是将扩展的力量集中在血管 3-4 个特定的点上，

结果对动脉的损伤较小。由于切割球囊导管的外形

轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支

撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要

求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需

要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避

免损伤冠状动脉近端。准备时应采用负压，保证刀

片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。

切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。对闭

塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，

可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，

因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，

并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用

大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则

失去了使用切割球囊的意义。目前主要应用于开口

病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。

6666OTW 球囊主要用于 CTO 病变，有利于提高导丝

的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。

药物洗脱球囊是近年来在 PCI 术中应用的一种球

囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带

于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。

目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再

狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变

等方面的应用效果尚在研究中。

导丝的选择与应用

6666导引导丝是冠状动脉介入治疗中除导

引导管以外最先使用的介入器械，也是

决定PCI 成功与否的关键因素之一。如

何选择合适的导丝首先要从了解导丝的

基本物理学特性入手，结核病人的临床

情况及病变血管特点合理的选择使用。

1.导引导丝的基本结构

目前在传统导丝的基础上，兼顾多种

特性，现已基本统一应用直径为‹0.014″

的导丝。主要是使用 0.014″的导丝能够充

分体现导引导丝的三个主要特点：调节

能力、通过能力以及传送能力。由于不

同血管直径、病变部位以及特点决定导

丝尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端

导丝已基本淘汰，大部分导丝有短的

（2~3cm）或长的（25~40cm）不透射线

的尖端。其传统长度为180~195cm，长

的交换导丝为：270cm、300cm 和

400cm。

1.1 圆柱形的核芯：通常由不锈钢制成，

近期有镍钛合金和具有专利权的合金制

成。导丝的核芯基本贯穿导丝全程，在

远端呈锥形变细，核芯的直径和锥形部

分的结构特点影响到导丝的支撑力。大

多数核芯导丝一直延伸到头部，即 Core-

to-tip，其特点为：导丝的穿透力强。少

数核芯在到达到死头部之前就停止，在

导丝头部和核芯之间留下一个过渡带，

即ShapingRibbon，其特点为：头部柔软、

对血管损伤小。

1.2 护套：护套的目的是保持导丝整体直

径的一致性，覆盖的范围为导丝的头部

（以锥形变细部位为主）。有三种常用

的护套：弹簧圈（Coil）、塑料、聚合物。

导丝头端的弹簧圈护套材料通常是铂合

金，聚合物护套的制作材料中含有钨，

此二者均不透X光，是导丝可视性的来

源。其头端的可视长度一般多为

10~30mm。

1.3 涂层：涂层的目的在于减少导丝摩擦

力，提高跟踪性。按其特性分为：亲水

性和疏水性。亲水涂层干燥状态下为一

薄层不光滑的物质，湿润时吸引水分子，

形成光滑凝胶状表面，降低了导丝的摩

擦力。疏水涂层排斥水分子，表面呈蜡

样光滑，降低摩擦力。提高跟踪性。

2.导丝具备的操作性能：

操控性、柔韧性、可视性、灵活性、

光滑性、跟踪性、支撑力、触觉反馈

2.1 操控性：导丝头端经操作向血管或病

变内目标方向前行的能力，是‹一项评

价导丝及各项物理特性和术者技能的综

合指标。

2.2 柔韧性：指导丝头端在血管内遇阻力

弯曲的能力，受导丝头端的设计、结构

和材质的影响。柔韧性好可减少对血管

的损伤

2.3 可视性：导丝头端透视下可视是安全

操作的必需条件。

2.4 灵活性：指旋转导丝旋转力由近端传

递到远端的快捷程度。

2.5 光滑性：与导丝的外表涂层有关，降

低了摩擦力。

2.6 跟踪性：指导丝顺应血管走形、转折

或弯曲，在推送、前行过程中，较少发

生自身扭曲和拧绞的能力。

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摘要：

经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑...

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