肺结核门诊诊疗规范和临床路径

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肺结核门诊诊疗规范

（2012 年版）

本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者诊断及

治疗管理工作。

一、肺结核诊断

（一）肺结核可疑者筛查。

肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼

吸道症状者（咳嗽、咳痰 2 周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现肺

部阴影疑似肺结核者。

（二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（ WS288-

2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版)》，《临床

诊疗指南•结核病分册》。

（三）诊断流程。

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：

（1）痰抗酸杆菌涂片镜检 3 次；

（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；

（3）胸片；必要时肺 CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以

及确诊病例。

（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：

①有肺结核可疑症状 5 岁以下儿童，同时伴有和涂阳肺结核患者密

切接触史或结核菌素试验强阳性；

②仅胸部影像学检查显示和活动性肺结核相符病变。

（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：

①痰涂片 3 次阴性，胸部影像学检查显示和活动性肺结核相符病变，

且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

②痰涂片 3 次阴性，胸部影像学检查显示和活动性肺结核相符病变，

且结核菌素试验强阳性；

③痰涂片 3 次阴性，胸部影像学检查显示和活动性肺结核相符病变，

且抗结核抗体检查阳性；

④痰涂片 3 次阴性，胸部影像学检查显示和活动性肺结核相符病变，

且肺外组织病理检查证实为结核病变；

⑤痰涂片 3 次阴性疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排

除其他肺部疾病者。

（3）确诊病例

①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列 3 项之一者为痰涂片阳性肺结核

病例：2 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1 份痰标本直接涂片抗酸

杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1 份痰

标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加 1 分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴

性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加 1 份痰标本结核分

枝杆菌培养阳性。

③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别

诊断：

（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；

（2）结核抗原、抗体检测;

（3）胸部 CT（需和其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;

（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;

（5）痰结核杆菌定量 PCR;

（6）肺组织活检。

4.不具备诊断条件医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫

生行政部门指定结核病定点医疗机构进行诊断。

二、肺结核治疗

（一）治疗地点选择。

1.在非结核病定点医疗机构确诊肺结核患者，应当转诊到当地结核

病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。

2.在定点医疗机构确诊肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者

转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。

3.对具有以下指征患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：

（1）存在较重合并症或并发症者；

（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；

（3）需要有创操作（如活检）或手术者；

（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；

（5）其他情况需要住院者。

（二）治疗方案选择依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版)》，《临床诊

疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。

（三）诊疗过程中检查检验项目。

1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查 1 次，治疗开始

后第 2-4 周检查 1 次，以后每 1-2 个月检查 1 次；结果异常者检查频率可

适当增加。

2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查 1 次，以后每 1-2 个月

检查 1 次；结果异常者检查频率可适当增加。

3. 尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；

4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查 1 次，以后每 1个月

检查 1 次；结果异常者检查频率可适当增加。

5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查 1 次，治疗第2月、5 月

6月（复治患者为第8月）各检查 1 次；耐多药结核患者注射期每 1个月

检查 1 次，以后每 2个月检查 1 次。

6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、

视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查 1 次，治疗开始后第 2-4 周检

查 1 次，以后每 1-2 个月检查 1 次。

7.胸片：治疗开始前检查 1 次，治疗开始第 4 周检查 1 次，以后每 3-

6个月检查 1 次，治疗结束时检查 1 次。

8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查 1 次，以后每 1-2 个

月检查 1 次。

（四）治疗方案。

1.推荐药物治疗方案：

（1）初治肺结核：2HRZE/4HR 或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治肺结核： 2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

或 3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药

史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既

往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。

（ 3 ）耐多药肺结核： 6 Z

Am （Km ， Cm）Lfx （Mfx ） PAS（Cs，E） Pto /18 Z

Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。

H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇， Lfx：左氧氟

沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，

PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。

（4）对于病情严重或存在影响预后合并症患者，可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药

物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.在进行化疗同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。

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肺结核门诊诊疗规范（2012年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者诊断及治疗管理工作。一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者筛查。肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现肺部阴影疑似肺结核者。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。（三）诊断流程。1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺C...

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