肺结核患者健康管理服务规范(基本公共卫生服务规范)

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肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血

血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断

的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检

查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理

肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选

择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照

化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核

患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止

传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要

及时就诊。

若72 小时内 2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1. 督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导

服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1次对患者的随访评

估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或

注射期内每 10 天随访 1次，继续期或非注射期内每 1个月随访 1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否

有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用

药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约

下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引

起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超

过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内

随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治

疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结

核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核

病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊

及确诊结果。

三、服务流程

辖区内前来

就诊的居民

或患者

如发现以下症状或体征：

1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；

2.咯血、血痰；

3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周

· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。

· 填写“双向转诊单”

· 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时

就医。

图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图

· 72小时内访视患者

1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须

对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药

人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4.告诉患者出现异常时及时就诊。

5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。

接到上级专业机构

管理肺结核患者通

知

图2 肺结核患者第一次入户随访流程图

图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指

导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在

“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患

者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”

交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，

每月记入 1次，存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构

报告。

五、工作指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定

点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期

辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药

次数的90%以上。

六、附件

1.肺结核患者第一次入户随访记录表

2.肺结核患者随访服务记录表

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标签： #肺结核

摘要：

《肺结核患者健康管理服务规范》摘要本文规范了辖区内常住肺结核患者的健康管理服务涵盖以下方面：1服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。2服务内容：筛查及推介转诊：对有可疑症状者填写转诊单推荐检查并电话随访。第一次入户随访：72小时内访视确定督导人员评估居住环境宣传防治知识告知异常就诊。督导服药和随访管理：包括医务人员和家庭成员督导评估危急情况分类干预。结案评估：记录停止治疗情况评估全程服药管理收集上报服药卡转诊评估。3服务要求：明确农村地区服务主体要求人员接受培训记录服药情况共享信息及时报告迁出情况。4工作指标：包括肺结核患者管理率和规则服药率。5附件：含入户随访、随访服务记录表。

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