结核病患者随访服务记录表

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结核病患者随访服务记录表

随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式 1门诊 2家庭 3电话口 1门诊 2家庭 3电话口 1门诊 2家庭 3电话口 1门诊 2家庭 3电话口

结核病诊断 1涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培阳 5

未

查6胸膜炎 7肺外结核口

1涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培阳 5 未

查6胸膜炎 7肺外结核口

1涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培阳 5

未

查6胸膜炎 7肺外结核口

1涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培

阳5未查 6胸膜炎 7肺外结核口

症

状

1咳嗽咳痰

2恶心厌食

3腹胀腹痛

4呼吸困难

5头痛头晕

6失眠

7其他症状

8无症状

□ /□/□/□/□/□/□/

□

□/□/□/□/□/□/□/

□

□ /□/□/□/□/□/□/□ □ /□/□/□/□/□/□/□

其他：其他：其他：其他：

合并症 1无2糠尿病 3尘肺 4精神病 5其他口 1无2糠尿病 3尘肺 4精神病 5其他口 1无2糖尿病 3尘肺 4精神病 5其他口 1无2糖尿病 3尘肺 4精神病 5其他口

体

征

体重（kg）/ / / /

体质指数体重（kg ）/身高（m2=体重（kg ）/身高（m2=体重（kg ）/身高（m ）2=体重（kg ）/身高（m2=

其他

生

活

方

式

指

导

吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/

天

/ 支/天

饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/

天/ 两/天

运动

次倜分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

饮食 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口

坏境 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口 1合理 2基本合理 3不合理口

是否有不良

心理情绪

1无2有口 1无2有口 1无2有口 1无2有口

遵医行为 1良好 2 —般 3差口 1良好 2 —般 3差口 1良好 2 —般 3差口 1良好 2 —般 3差口

实验室检查

（肝功能检测）

1异常 2正常口 1异常 2正常口 1异常 2正常口 1异常 2正常口

用

药

情

况

化疗方案

1 初治 2S( E)HRZ/4HR2 初治 2S

(E)HRZ/4HR(全程隔日)3 复治

2S (E) HRZ/6HR 4 其它口

1 初治 2S ( E) HRZ/4HR 2 初治

(E) HRZ/4HR (全程隔日)3复治

CG / L、 1 1 "7 1 1 r*> A 七十 r—1

1 初治 2S ( E) HRZ/4HR 2 初治

(E) HRZ/4HR (全程隔日)3复治

CC / L、 1 1 IO A 七> t—t

1 初治 2S (E)HRZ/4HR2 初治 2S

(E)HRZ/4HR(全程隔日)3复治

2S ( E)HRZ/6HR4 其它口

药物名称 1

用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）

药物名称 2

用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）

药物名称 3

用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）

药物名称 4

用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）日次每次（剂量）

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标签： #结核病

摘要：

《结核病患者随访服务记录表》涵盖患者多次随访信息包括：1随访日期与方式：记录每次随访的具体日期及采用门诊、家庭或电话的随访形式。2病情诊断：记录结核病类型如涂阳、涂阴、仅培阳、胸膜炎等。3症状与合并症：记录咳嗽咳痰、呼吸困难等症状及糖尿病、尘肺等合并症情况。4体征与生活方式：记录体重、体质指数及吸烟、饮酒、运动、饮食、环境等生活方式信息。5心理与遵医行为：评估患者是否有不良心理情绪及遵医行为的好坏。6实验室检查与用药：记录肝功能检测结果化疗方案包括初治、复治方案及药物名称、用法用量等以及规律服药、间断服药或不服药的服药情况。7随访指导：记录不良反应情况提出指导意见并预约下次随访日期由随访医生签名确认。

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