公共卫生服务慢性病管理

2025-10-17 999+ 292KB 7 页海报

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慢性病管理内容介绍

一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治

愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑

卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精

神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、

2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二. 为什么要重视慢病的管理？

1.慢病现状：每年我国约有 600——700 万人死于慢性

病，其中心脑血管病者约有 200 万人，慢性病死亡率已占

总死亡率的 80%以上。

2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率

低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾

病，需要长期管理。

三．s慢性病的规范管理

根据《慢病管理服务规范》，对辖区内 18 岁及以上高

血压、糖尿病患者进行规范管理。s

（1）慢病患者发现s

发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；

居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量

血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖

通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康

档案建立过程中询问。

（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面

对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和

评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。s高血压患

者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包

括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听

力、活动能力的一般检查。

（3）对确诊的 2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在

7.1mmol 以上；餐后 2小时或随机检测血糖在 11.1mmol

以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均

可诊断 2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提

供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹

血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心

理等健康指导。s

2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结

合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一

般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

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摘要：

慢性病管理内容摘要：慢性病是长期持续、不易治愈的疾病包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等。服务对象主要为高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者。需重视慢病管理因其每年致死人数庞大占总死亡率80以上且具有患病率高、控制率低、并发症多、致残和死亡率高、需长期管理等特点。规范管理方面依据《慢病管理服务规范》对18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理包括发现患者途径对确诊患者每年至少四次面对面随访询问病情、检查评估并提供健康指导每年至少一次健康检查。重性精神疾病患者管理包括建立健康档案记录详细信息每年至少四次随访提供精神卫生等信息督导服药及时发现复发或加重征兆每年至少一次健康检查有条件地区建议增加多项检查。

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