胸部外伤李斌

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胸部外伤

 第一节概论

胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤

会对呼吸、循环造成影响。钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，

并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组

织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。

【分类】

（一）根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤。

（二）根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。

【处理原则】

（一）院前急救处理：原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、

镇痛并迅速转运。

（二）院内急诊处理：急诊开胸探查手术：1 胸膜腔内进行性出血；2 心脏大血管损

伤；3 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4 胸腔内存留较大的异物。

（三）胸外伤救治达到的理想目标是：1 恢复有效的通气；缺氧改善；2 出血已控制，

血流动力学基本稳定；3 肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在；4 重建膈肌的完整性，

并恢复正常运动；5 合并伤已得到正确的处理。

第二节肋骨骨折

【病理生理】

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲而折断，骨折端向内刺伤胸膜、肺和肋间血管而

引起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出

现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

【诊断】

（一）临床表现：肋骨骨折部位有明显疼痛和压痛，尤以在深呼吸、咳嗽或转动体位

时加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸

壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性



（二）Ｘ线检查：胸部Ｘ线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、

气胸存在。

【鉴别诊断】

胸壁软组织挫伤：疼痛明显，但体检无骨擦音，X 线无肋骨骨折征象，但要注意的是 X

线不能显示肋骨软骨骨折征象。

【治疗原则】

（一）闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。

（二）闭合性多根多处肋骨骨折：局部加压包扎、保证呼吸道通畅。处理反常呼吸包

括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧

床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或

钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏

器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨

折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定，或 20 号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。

（三）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。

第三节气胸

一、闭合性气胸

【病理生理】

闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜

外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积

气称为闭合性气胸。胸膜腔内积气导致肺萎陷，影响肺通气和换气功能，伤侧肺内压增加

可引起纵隔向健侧移位。

【诊断】

（一）临床表现：

1.根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。（1）少量气

胸，肺萎陷小于 20％，无明显临床症状，对呼吸、循环功能影响较小。（2）肺萎陷大于

50％，称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等

症状。

2.体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，

呼吸音降低。

(二) X 线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。

【治疗原则】

（一）积气量少的病人，不需特殊处理。

（二）大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流。

二、开放性气胸

【病理生理】

外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损，胸膜腔与外界持续相通，称为开放性气胸。由于患

侧胸膜腔与外界大气相通，胸膜腔内负压消失，造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不

平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移向患侧，产生呼吸运动时纵隔摆动。此外

两侧肺内残气发生对流，影响气体交换。纵隔摆动使大静脉随呼吸发生扭曲，影响静脉血

回流，致心排血量减少，最终导致循环衰竭。伤侧肺萎陷和肺内残气对流均造成肺通气量

减少，最后导致呼吸衰竭。

【诊断】

（一）临床表现

1.病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。

2.胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。

3.体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。

（二）X 线检查：伤侧肺萎陷、气胸，气管、心脏等纵隔器官移位。

【治疗原则】

（一）急救处理：无菌敷料如凡士林加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，

然后进行胸膜穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。

（二）进一步处理：清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流。

1.待呼吸循环稳定后再于全麻下行清创、修补胸壁破口。较大的胸壁缺损，或污染重

的缺损，必须在气管内插管有效控制呼吸后，方能打开包扎的敷料。胸壁缺损可用带蒂肌

瓣填补．骨膜片覆盖或人工代用品修补等方法进行修补。

2．手术结束应置放引流管行胸腔闭式引流。

3．应用抗生素预防感染。

4．如果怀疑胸内脏器受损或有活动性出血，应当及时行剖胸探查，清除异物，止血，

并同时处理受损器官。

5．若伤口污染严重，估计术后伤口不能一期愈合，皮肤切口应部分或完全敞开，以利

引流。

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摘要：

胸部外伤第一节概论胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响。钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。【分类】（一）根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤。（二）根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。【处理原则】（一）院前急救处理：原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛并迅速转运。（二）院内急诊处理：急诊开胸探查手术：1胸膜腔内进行性出血；2心...

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