妇产科医疗质量评价体系与考核标准
2025-08-22
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产科医疗质量评价体系与考核标准
检查组长： 受检科室： 科主任： 得分 检查日期： 年 月 日
评价指标 评价要点 评价方法 分值 存在问题及评分
一、科室管理（50 分） 50
1．严格执行医疗卫生管理
法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质
控考评为零分。
一票否
定或倒
扣 分
（做到
打√，
做不到
打×）
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控
考评为零分。
3.执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月
质控考评为零分。
4.无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为
零分。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7.在一切医疗行为中无收受红包行为。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8.在一切医疗行为中无收受回扣行为。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2．建立健全各项规章制度
和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量
和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级
护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人
抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病
历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗
技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核
心制度缺失的不得分，少一条扣 1分。 8
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民
共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处
理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗
废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、
《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品
管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关
制度者，酌情扣分。 4
3．医务人员严格遵守医疗
卫生管理法律、法规、规
章、诊疗护理规范和常
规。
1．医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、
法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生
管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规
的，酌情扣分。
15
4．制定本科室突发事件应
急预案(医疗和非医疗事件)
及医疗救援任务。
1．制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 8
2．有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4
5．建立卫生专业技术人员
梯队建设制度、继续教育
制度并组织实施。
1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌
情扣分。 3
2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣
分。
4
3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 4
评价指标 评价要点 评价方法 分值 存在问题及评分
二、门诊医疗质量与持续改进（100 分） 100
1．依据工作量及
需求，合理安排
专业技术人员，
提高门诊确诊能
力，保证门诊 诊
疗质量。
1．科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者
视其情节轻重，酌情扣分。 5
2．门诊医师按时上班，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实
习生单独上门诊。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 8
3．严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 5
4．对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况
酌情扣分。 5
5．做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况
的处理预案及完整抢救物品配备）。 无相应预案及措施不得分。 10
6．在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 5
2．门诊医疗文书
书写规范。
1．门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5
2．门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 6
3．严格执行传染
病预检分诊和报
告制度，符合医
院 感 染 控 制 要
求。
1．执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。 未及时上报疫情者不得分。 7
2．严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊
治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 5
3．在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采
取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5
4．所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 未做好无菌操作，酌情扣分。 5
4．门诊手术管理
规范
1．严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。 手术适应症掌握不当，酌情扣分。 6
2．严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。 未按规定执行不得分。 8
3．做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药
品准备。无相应预案及措施不得分。 10
4．门诊手术记录书写规范、符合相关要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5
三、病区医疗质量与持续改进(200 分) 200
1．由具备执业资
质 的 医 师 、 护
士 ， 按 照 制度、
程 序 与病情评估
结 果 为患者提 供
规范的服务。
1.病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 10
2．普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计
划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。 10
3．危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现
场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣
分。
10
2．由上级医师负
责评价与核准住
院诊疗（药物、
手术、康 复 ）计
划/方案的适 宜
1．普通病人应在 24 小时内有主治医生评估结果及诊治方案，48 小时内应有副主任
医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分。 10
2．危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记
录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变
化进行记录的酌情扣分。
10
3．在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 10
性，并 记 入 病
历。
以实施。
4．急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。 未按规定执行的不得分。 10
评价指标 评价要点 评价方法 分值 存在问题及评分
3．应用临床实践
指南和临床路 径
指导临床诊疗工
作；应用临床路
径使诊疗流 程 标
准化。
1．根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据
专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分；
诊疗次序混乱的不得分。 10
2．执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交
接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院 2小时内应有住院医师查房，24 小时内应有主治医师查房，48 小
时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随
时查看。主治医师每天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及
以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参
与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 24 小时
内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标
准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签
署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职
称医师主持。
未落实相应核心制度的，发现一条未执行这
该项不得分；
对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣
分。
30
4．严格执行《病
历 书 写 基 本 规
范》。
1．严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24 小时内完成入院记录，8
小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周
内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病
程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节
轻重酌情扣分。 20
2．严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历
复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历
复制的均不得分。 10
3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重
酌情扣分。 10
5．加 强 医患沟
通 ， 维护患者权
益。
1．应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临
床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。无医师、无患者或患者
法定代理人签字的不得分。 10
2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。 无相应知情同意记录的不得分，无医师、无患
者或患者法定代理人签字的不得分。 10
6．落 实 各 项 措
施，严格控制剖宫
产率
1．对择期剖宫产病例进行讨论，以达到正确掌握剖宫产指征、有效降低手术治疗风
险、保障患者手术治疗安全的目的。 10
2．认真执行科主任负责制、手术审批制等医疗核心制度，除急诊剖宫产手术外，所有
择期剖宫产术必须经科主任批准，促使医务人员严格掌握剖宫产手术指征。
一项制度执行不到位扣 2分，剖宫产指征掌握
不到位，每一例扣 1分，扣完为止。10
摘要：
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本文是产科医疗质量评价体系与考核标准的摘要涵盖科室管理、门诊医疗、病区医疗、护理质量、患者服务、患者安全、医院感染防控及手术治疗管理八大方面。具体内容包括：1科室管理：强调依法执业禁止非卫生技术人员从业及超范围执业要求建立健全规章制度制定应急预案加强人才梯队建设与继续教育。2门诊与病区医疗：要求合理安排技术人员提高确诊能力严格遵守首诊负责制规范医疗文书书写并依据病人特征应用临床路径保证诊疗流程标准化。3护理质量：规范病房与护理工作要求护士严格执行技术操作规范有效落实核心制度为病人提供基础护理和专业技术服务。4患者服务与安全：保证医疗服务的连贯性维护患者合法权益尊重患者隐私严格执行查对制度防止手术错误提高用药安全并鼓励患者参与医疗安全活动。5医院感染防控：制定并落实感染管理规章制度合理使用抗菌药物加强耐药菌株监测严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。6手术治疗管理：实行手术分级管理建立手术医师资格分级授权管理制度严格执行特殊手术审批制度并加强围手术期质量控制。
