镇痛分娩知情同意书
2025-08-19
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重庆国宾妇产医院
药物分娩镇痛知情同意书
患者姓名 性别 年龄 床号 病历号
疾病介绍和治疗建议
我因孕 周，已临产，要求行分娩镇痛。医生已告诉我：分娩是一个
正常的生理过程，但是分娩过程中的产痛可导致体内一系列神经内分泌反应，
使产妇发生血管收缩、胎盘血流量减少，可对产妇及胎儿产生不良影响。分娩
镇痛的选择的适应症为：①无剖宫产适应证；②无硬膜外麻醉禁忌证；③产妇
自愿。
建议使用：①持续硬膜外镇痛□；②自控硬膜外镇痛□；③腰—硬联合阻
滞□；④微导管持续腰麻镇痛□
⑤ 自控静脉镇痛□。如果不使用药物分娩镇痛，我还可以选择 呼吸镇痛等非
药物分娩镇痛方式。
手术潜在风险和对策：
1．分娩镇痛：指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性（局麻药：限椎
管内）镇痛药镇痛方式，镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化，加
上病人病情各异，对药物的反应亦不尽相同，即使按照常规操作，但仍有可能
产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性，
根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾
病，药物镇痛可诱发或加重已有症状，药物镇痛的风险性也显著增加。
2、药物镇痛的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉
的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影
响，可为药物镇痛带来更大的风险。根据我的病情和手术需要允许改变麻醉方
式。
3、椎管内分娩镇痛偶可产生术后头痛、腰背痛，尿失禁或尿潴留，脊神经
或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至
截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败
等。
4、对部分敏感者可不同程度地抑制宫缩，导致产程延长、增加器械助产或
剖宫产的机会。
其他：
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的
相关问题。2、我自愿选择 分娩镇痛，我同意在手术中医生可以
根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的
许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
摘要：
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重庆国宾妇产医院药物分娩镇痛知情同意书摘要：患者因孕周已临产要求行分娩镇痛。医生告知分娩虽为正常生理过程但产痛可能对产妇及胎儿产生不良影响。分娩镇痛适应症包括无剖宫产适应证、无硬膜外麻醉禁忌证且产妇自愿。建议镇痛方式有持续硬膜外镇痛、自控硬膜外镇痛、腰—硬联合阻滞等也可选择呼吸镇痛等非药物方式。手术潜在风险包括：椎管内或静脉途径镇痛可能产生复杂病理生理变化导致并发症；合并其他疾病时药物镇痛风险增加；椎管内分娩镇痛可能引发头痛、腰背痛、脊神经或脊髓损伤等；对部分敏感者镇痛可能抑制宫缩导致产程延长。患者已知情选择分娩镇痛同意医生根据病情调整镇痛方式并理解手术无百分之百成功保证。患者已如实告知病情并自愿承担隐瞒病情的后果。患者或其授权亲属及医生均需签名确认。
