2019ACOG妊娠期血小板减少症(下)

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2019ACOG：妊娠期血小板减少症（下）

接上文：指南速递

| 2019ACOG

：妊娠期血小板减少症（上）

免疫性血小板减少症患者何时应接受药物治疗？

ITP 妇女孕期药物治疗的目标是将血小板引起的局部麻醉和分娩的出血并

发症风险降至最低。由于这些患者的血小板功能通常是正常的，因此没有

必要将其计数维持在正常范围内。目前的共识建议，除分娩期外，孕妇的

治疗适应症与其他患者的治疗指征一致(8、36)。妊娠合并 ITP 的治疗建

议主要基于临床经验和专家共识。目前尚无证据表明 ITP 孕妇的血小板阈

值有其特异性(36)。当患者出现症状性出血、血小板计数降至 30X109/L

以下时，或将血小板计数增加到被认为对手术安全的水平时，应开始治疗

(8)。在分娩时，对 ITP 的管理基于对与分娩、硬膜外麻醉有关的产妇出血

风险的评估，以及建议进行这些手术的最低血小板计数(硬膜外麻醉血小

板不低于 70x109/L，剖宫产不低于 50 x109/L)(30，36，37)。

妊娠期免疫性血小板减少症的治疗方法是什么？

皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，或两者共同使用，是第一线治

疗产妇 ITP(8，36)。尽管这两种方法都是可以接受的，但专家意见建议

将皮质类固醇作为最长 21 天疗程的标准初始治疗方法(8，36)。考虑到出

血的发生和严重程度、所需血小板数量增加的速度以及可能的不良反应，

应根据患者的具体情况调整治疗方法。在最初的治疗过程中，没有证据指

导那些反复或持续血小板减少伴出血的患者的进一步治疗(36)。

泼尼松的剂量为 0.5-2 mg/kg，每日推荐作为成人 ITP 的初始治疗方案

(8，36)。虽然很少有数据可以区分妊娠和非妊娠妇女对 ITP 的管理，但

在怀孕期间，普遍的建议是先在低剂量(10-20 毫克/天)的情况下服用泼尼

松，然后调整到使血小板数量适当增加的最低剂量(8)。4-14天内起效，

并在 1-4 周内达到高峰(16)。建议使用皮质类固醇至少 21 天，然后逐渐

减少，直到达到维持防止大量出血的血小板数量所需的最低剂量(36)。

静脉注射免疫球蛋白是治疗糖皮质激素不能耐受的免疫性血小板减少症的

合适方法，可用于治疗糖皮质激素引起的明显不良反应或需要快速增加血

小板水平。静脉注射免疫球蛋白最初应以 1g/kg 作为一次性剂量，但如

有必要可重复使用(36)。1-3 天内起效，峰值通常在 2-7 天内达到(16)。

静脉注射丙种球蛋白治疗费用昂贵，而且可获得性有限。在考虑使用

IVIG 时，谨慎的做法是向经验丰富的医生寻求咨询。

脾切除术是对一线治疗失败的 ITP 患者的一种可选择治疗方案(8)。在 ITP

患者中，脾切除是能维持在 1 年和更长时间内提供长时间缓解的治疗方法

(36 例)。由于胎儿的风险和妊娠后期的技术困难，通常在妊娠期间避免这

一手术。然而，如果有必要的话，在妊娠期间可以安全地完成脾切除术，

最好是在妊娠中期。目前缺乏有关外科手术的风险及手术方式(开腹或者

腹腔镜)的数据(36)。

血小板输注只应作为控制危及生命的出血或为病人进行紧急手术作准备的

临时措施。大剂量(两倍至三倍)的血小板应静脉注射大剂量皮质类固醇或

静脉注射丙种球蛋白，从每 30 分钟至 8 小时不等(8，36)。对血小板计数

的影响似乎是短暂的(36)。用于治疗 ITP 的其他治疗方法，如细胞毒性药

物(环磷酰胺或长春新碱)、Rh D免疫球蛋白或免疫抑制剂(硫唑嘌呤或利

妥昔单抗)在妊娠期间没有得到充分评估，可能有潜在的胎儿不良反应

(8，36)。虽然抗纤溶药物(如氨甲环酸)已在病例报告中作为血小板减少症

患者出血的辅助治疗进行了讨论，但其疗效尚待证实(36)。

免疫性血小板减少症妇女应接受哪些额外的特殊处理？

对于无症状的 ITP 的妊娠期一般无需特殊护理。专家建议对无症状妇女每三

个月进行一次母亲血小板计数的连续评估，并且对血小板减少症患者进行更

频繁的评估(7)。患有 ITP 的孕妇应避免使用非甾体抗炎药、水杨酸以及避免

创伤(8)。虽然可能会推荐口服抗血小板药物(如小剂量阿司匹林治疗以降低

子痫前期的风险)，但目前尚无数据可用于已知血小板减少症妇女的指导。

接受脾切除术的患者应避免肺炎球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌感染。如

果诊断为 ITP，应向有经验的医生进行咨询和持续的评估是适当的。

妊娠合并免疫性血小板减少的胎儿或新生儿有无措施能否预防颅内出血？

虽然母体 ITP 患者中胎儿或新生儿颅内出血并不常见，但可以推断在 ITP 患

者中增加孕妇血小板计数的治疗方法也能改善胎儿血小板计数。然而，药物

治疗，如IVIG 和皮质类固醇不能可靠地预防胎儿血小板减少或改善胎儿结

局(38)。

由于这些疗法中的一些(如IVIG)没有在适当的试验中得到充分的测试，因

此没有足够的数据来推荐用于胎儿适应症的孕产妇药物疗法。

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2019ACOG：妊娠期血小板减少症（下）接上文：指南速递|2019ACOG：妊娠期血小板减少症（上）免疫性血小板减少症患者何时应接受药物治疗？ITP妇女孕期药物治疗的目标是将血小板引起的局部麻醉和分娩的出血并发症风险降至最低。由于这些患者的血小板功能通常是正常的，因此没有必要将其计数维持在正常范围内。目前的共识建议，除分娩期外，孕妇的治疗适应症与其他患者的治疗指征一致(8、36)。妊娠合并ITP的治疗建议主要基于临床经验和专家共识。目前尚无证据表明ITP孕妇的血小板阈值有其特异性(36)。当患者出现症状性出血、血小板计数降至30X109/L以下时，或将血小板计数增加到被认为对手术安全的水平时...

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