精确麻醉的研究进展

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精确麻醉的研究进展

精确麻醉，是相对于传统经验麻醉而言，即通过对病人脑电信号进行监测、使用精确给药技术等，术

中保持病人处于适宜的镇静深度、合适的肌肉松弛状态、稳定的血流动力学及良好的镇痛，从而减少术中

及术后并发症，提高麻醉质量及病人舒适度，最终降低麻醉相关死亡率。本文将就精确麻醉的必要性、要

点等相关研究进展作一综述。

一、精确麻醉的必要性

目前，国内麻醉相关死亡率介于 1/1 万～1/5 万之间，而部分国外先进国家麻醉相关死亡率已降低到

1/20 万以下。传统麻醉中，麻醉医师往往术中通过血压、心率判断麻醉的深浅，而受手术刺激等因素影响，

病人的血压、心率并不能准确反映麻醉深度。且麻醉药物的个体差异性较为明显，即使是同样体重的病人，

他们对同一麻醉药物同等剂量的反应也可能存在很大差异。因此，根据临床经验调节麻醉深度，极易导致

麻醉过深或麻醉过浅的发生。麻醉过浅，病人术中可能会出现术中知晓，术后甚至发生创伤后应激障碍等

严重并发症[1]。麻醉过深，则可能对病人中枢神经系统产生永久后遗症，甚至危及生命。有报道称，在

实

施精确麻醉后，麻醉相关死亡率可以降低将近 50%，安全系数大大提高。精确麻醉的实施，将促进临床麻

醉从安全性向舒适化转型，从模糊麻醉向数字麻醉，从心电监测向脑电监测，从简单麻醉向简洁麻醉发展。

二、精确麻醉的要点

精确麻醉的实施，包括镇静深度的监测、精确的给药技术、稳定的血流动力学、多模式镇痛、可视化

技术的应用等方面。

1.镇静深度监测

脑电双频指数和 Narcotrend 指数是目前得到美国 FDA 批准应用于临床进行镇静深度评估的脑电监测

技术。

1.1 脑电双频指数（BIS）

Barnett 等于 1971 年提出了脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)分析方法。在功率谱分析的基础上复

合脑电相关函数谱分析技术，既测定脑电图的线性(包括频率和功率)部分，又分析其非线性部分(包括位相

和谐波)，提高了 EEG 分析的完整性。1996 年，BIS 作为监测药物镇静及催眠作用的技术得到美国 FDA 批

准。

研究表明，目前临床上广泛应用的 OAA/S 评分与BIS 值及血中催眠药浓度有高度相关性。通过监测病人

BIS

值的变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。一般认为BIS 值为85～

100

为正常清醒状态，60～85 为镇静状态，40～60 为临床麻醉状态，低于 40 可能呈现爆发抑制。

Ibraheim 等[2]研究发现，与未用BIS 组比较，使用 BIS 指导七氟烷麻醉可降低药物用量，缩短苏醒时间。

澳大利亚 Myles 等进行的一项前瞻性随机双盲多中心试验，对象为术中知晓高危病人（剖宫产手术、高危

心脏手术、创伤手术或硬质气管镜检查），通过手术后评估病人术中知晓，与对照组（n =1 238，l1 例知

晓）

相比，BIS 指导麻醉可使术中知晓的危险下降 82%（n =1 227，2例知晓）[3]。Lindholm 等[4]认为BIS<45

是

术后 1年、2年死亡率的独立危险因素，危险度分别是1.13（1.01～1.27）和 1.18（1.08～1.29）。采用

BIS 监

测麻醉深度和避免 BIS 值持续5 min 以上低于 40，有助于提高病人术后生存率和降低死亡率[5]。

1.2 Narcotrend 指数

麻醉意识深度监测仪Narcotrend（MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany）是由德国Hannover 医科

大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统。Narcotrend（NT）能将原始脑电图进行自动分析分级

（Narcotrend Stage，NTS），应用 Kugler 多参数统计分析方法[6]，将 EEG 分为从字母A（清醒）到 F

（伴有

爆发性抑制增多的全身麻醉）6个阶段 14 个级别的量化指标，即 A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0

～

1，重新形成从0（清醒）到 100（等电位）的指数，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。

阶段 A表示清醒状态；B表示镇静状态（0级、1级、2级）；C表示浅麻醉状态（0级、1级、2级）；D

表示

常规普通麻醉状态（0级、1级、2级）；E表示深度麻醉状态（0级、1级、2级）；F表示脑电活动的消

失（0

级、1级）。适宜的麻醉深度应维持在 D～E阶段。最新的5.0 版软件在此基础上形成了从 100（清醒）到

0（脑

电静止）的无量纲麻醉深度指数，使临床应用更加方便[7]。

Panousis 等[8]研究表明，Narcotrend 监测麻醉深度不仅降低药物过量产生的不良反应，而且能够降低术

中知晓的发生率，缩短患者在麻醉苏醒室的停留时间，且与BIS 比较，受肌电图影响更小。

与BIS 比较，NT 尚具有以下优点：(1)数据分级更加完善完善,将意识由清醒到最深程度麻醉分为 6级和

14 个亚级, 同时给予相应的数值；(2)波动性小, 数据处理迅速；(3)监测费用较低, 普通心电图电极及杯型

电极均可使用；(4) 电极片安放不受位置限制，适用范围更广；(6)可抵抗高频电刀等干扰。

2.精确的给药技术

2.1 靶控输注技术

靶控输注（Target-controlled infusion, TCI）是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体

内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部

位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。靶控输注

可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳、还可以预测

病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。但由于药代学模型的误差、个体变异性的影响、输注

泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果。

鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，目前临床使用的

麻醉药物中，以瑞芬太尼（remifentanil）和异丙酚（propofol）的药代动力学特性最为适合。其他药物如

咪

达唑仑（midazolam）、舒芬太尼（sulfentanil）、芬太尼（fentanyl）等也可以用于靶控输注，但是其效果

不

如前两种最佳药物。肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模

型，目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳。

根据靶浓度设定部位可以分为血浆靶控输注和效应室靶控输注两种模式。前者比较适用于 T1/2keo 小

的药物；同时也适合于年老体弱的病人，因其负荷量小，循环波动较小；而后者则主要适用于 T1/2keo 大

的药物以及年轻体健的病人。

2.2 麻醉气体监测技术

监测吸入麻醉过程中病人呼吸气体中的麻醉气体的含量在临床中有着非常重要的意义,麻醉医师可以

根据监测结果来安全的调节输入到病人体中的麻醉气体量,从而避免病人因吸入麻醉药过量或过少给病人

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摘要：

精确麻醉的研究进展摘要精确麻醉是相对于传统经验麻醉而言通过监测脑电信号、精确给药等使病人术中保持适宜状态减少并发症提高麻醉质量、病人舒适度降低麻醉相关死亡率。目前国内麻醉相关死亡率高于部分国外先进国家。传统麻醉依赖血压、心率判断麻醉深浅但手术刺激等因素会影响判断准确性且麻醉药物个体差异大根据经验调节易致麻醉过深或过浅进而引发严重并发症。实施精确麻醉后麻醉相关死亡率可降低近50还能促进临床麻醉转型发展。精确麻醉要点包括：镇静深度监测脑电双频指数和Narcotrend指数是得到美国FDA批准的脑电监测技术如脑电双频指数（BIS）可提高EEG分析完整性能防止过度镇静减少药物用量降低医疗费用降低术中知晓风险。

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