疼痛的规范化管理

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疼痛的规范化管理

规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM) 是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有

强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。

一、疼痛的规范化处理原则

( 一 ) 明确治疗目的

缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关

系等的维护和改善。

( 二 ) 疼痛的诊断及评估

1. 掌握正确的评估方法

疼痛 = 第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床

上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观。便捷。对患者的初始评价内容包括：

(1) 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响。

(2) 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗

史。

(3) 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。

(4) 有目的地进行体格检查。

(5) 疼痛程度评估。

由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙

述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该

尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。

2. 定期再评价

关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，

但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全

性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。

如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、

多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别。而严格实施阿片类药物治

疗与管理原则往往可以避免此类事件的发生。

( 三 ) 制定治疗计划和目标

规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛

及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强

度 <3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 <3 次； 24 小时内需要解救药的次数 <3

次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。

治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及

患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。

决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神

问题的识别与处理。

( 四 ) 采取有效的治疗

包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物

疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、

重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用

强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的以多瑞吉为代表的《强阿片类

药物治疗慢性非癌痛使用指南》。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸

受体的药物、作用于 α 2 肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。对于癌

痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过

程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、

神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用

( 五 ) 药物治疗的基本原则

1. 选择适当的镇痛药物和剂量

选择适当药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。

如癌痛属长期治疗计划，应按世界卫生组织 (WHO) 的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。

应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药

物。

2. 选择给药途径

WHO 最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型，因此

目前我们认为应改为以无创给药为首选途径。此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，

是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经舌下含化或

经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；

全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3. 制定适当的给药间期

根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可能提高药物的镇痛疗

效，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药后 1 小时出现， 2

～ 3 小时达高峰，可持续 12 小时；而静脉给，可在 5 分钟内起效，持续 1 ～ 2 小时。

治疗持续性疼痛，定时给约是非常重要的，如芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可在给药后 6 ～

12 小日；／出现，持续 72 小时。因此每三天给药一次即可。

4. 调整药物剂量

在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如果突发性疼痛反复发作，需频繁追加药

物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的

25% ～ 50% ，最多不超过 100% ，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使

疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少 25% ～ 50%

，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应

首先停药 1 ～ 2 次，再将剂量减少 50% ～ 70% ，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停

掉有反应的药。

5. 镇痛药物的不良反应及处理

长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁九等中药软化和促进

排便；阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并

发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。

6. 辅助治疗

辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加

强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。如 NSAIDs 对骨

转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用，糖皮质激素对急

性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药有治疗神经

痛，并改善潜在抑郁和失眠较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药

物治疗外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物。

总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用可

取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药

物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。

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标签： #疼痛

摘要：

疼痛规范化管理（GPM）是提高诊疗水平、减少并发症的镇痛新观念。其处理原则包括：1明确治疗目的：缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。2疼痛诊断及评估：掌握正确评估方法将疼痛视为第五生命体征。初始评价涵盖疼痛病史、诊断评估史、药物史等多方面内容。强调患者是叙述自身疼痛的专家应尊重其评价和表达自身疼痛强度的权利。对慢性疼痛患者应定期再评价观察疗效与安全性注意防止药物不良应用。3制定治疗计划和目标：遵循用药和治疗原则控制疼痛有相应标准。治疗计划需考虑多方面因素重视不良反应处理不忽视心理、精神问题。4采取有效治疗：包括综合疗法以药物治疗为主非药物疗法为辅二者宜结合使用。5药物治疗基本原则：涵盖选择适当药物和剂量、给药途径、给药间期、调整药物剂量、处理不良反应及辅助治疗等方面。此外还阐述了镇痛治疗中医患的权利和责任。

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