小儿麻醉并发症及其处理

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　　第 6节麻醉并发症及其处理

　　小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及

时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有 "小"麻醉，任何麻醉

方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列

因素有关：①麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查

对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未

作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊

手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施

行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均应禁食，以降低麻醉期间呕吐误吸危险。②麻醉器械

准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，均应准备氧、吸引器、面罩加压吸氧装置

（Jackson-Rees 回路）、麻醉机、咽喉镜、小儿气管导管，以便随时应用。不要待麻醉过

程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械，以免延误病情的及时处理，造成严重后果

有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿，导致呼吸无效腔增加。而麻醉器械故障

如供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接、气源搞错，误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照

明失灵等均可造成严重并发症，甚至导致死亡，教训极为深刻。③麻醉方法选择不当或药

物逾量：应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法，不应过分信赖一种麻醉

方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术，是小儿短小手术很

好的麻醉方法，但对时间冗长的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常明显超量，因

而引起麻醉苏醒延迟，严重的可导致呼吸循环抑制。硬膜外阻滞可以在小儿应用，对某些

手术优点明显，但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或

辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应及

时施行气管插管，以免术中呕吐物误入呼吸道，造成严重后果，甚至可引起麻醉期间或麻

醉后死亡，据统计麻醉期间呕吐误吸是小儿麻醉死亡的常见原因。④麻醉期间观察及监测

不够：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费

力、呼吸抑制、皮肤苍白或紫绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未

能及时发现和处理，可造成严重后果。在 CO2 蓄积早期，机体处于代偿状态，此时小儿面

色潮红，脉搏增快而血压维持正常，如未及时处理，病儿将很快丧失代偿而出现血压下降

脉搏细弱甚或心跳骤停。小儿俯卧位或侧卧位下手术应特别注意呼吸循环异常，对气管导

管位置应严密观察，除导管插入后需确定导管位置正确，在放置手术体位后需再做二肺听

诊，以防导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变，恶性高热可危及

病儿生命，体温过低也对患儿不利，故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循

环体温改变，应用现代化的监测仪器，可及时发现并报警，可及时处理，但当监测设备不

足时，难以早期发现上述各种麻醉并发症。⑤输液输血不当：小儿体液占体重的比例随年

龄而不同，新生儿体液占体重的 70%~80%，1岁时为 70%，2岁以后比例逐渐降低至 65%

以下，至成人为 60%。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换

率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充，可造成血容量不足、休克、少尿

等并发症，临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液，造成严重脱水休克的教

训。小儿血容量绝对值小，如输液过多，可引起心力衰竭、肺水肿，也应避免，临床上因

输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同，出血量低于

15%血容量，可以不输血，以避免同种输血引起的各种并发症。

　　从以上因素可以看出：只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间

使用监测仪器（特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2 监测）并严密观察病儿，及时发现

及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。

一、呼吸系统并发症

　　随着麻醉技术和监测设备的进展，新的全麻药和控制呼吸的应用，严重呼吸并发症已

较以往减少，但呼吸系并发症仍是小儿麻醉最常见的并发症，主要由于呼吸抑制、呼吸道

阻塞及氧供应不足所致，可发生于术中及术后，处理原则包括清除呼吸道分泌物，进行辅

助呼吸以及增加氧供应。

　　小儿呼吸易于抑制，术前用药过量或病儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制。应

用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可因全麻过深或（和）肌松药残余作

用引起，应针对原因进行处理。

　　呼吸道阻塞在小儿麻醉时很常见，舌后坠及分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见病因。

小儿即使施行气管内麻醉，仍有呼吸道阻塞的潜在危险，因导管可能扭曲，导管腔也可被

稠厚分泌物结痂所阻塞，故吸入麻醉气体应加以湿化，使分泌物易于吸出，从而避免痂皮

形成。小儿气管插管后喉梗阻发生时间多在气管拔管后 2h 以内，也可在拔管后即出现吸气

性凹陷，严重的有典型的"三凹"征，血氧饱和度下降。喉镜检查可见喉部充血，粘膜水肿，

以杓状软骨部位最明显，处理包括①镇静、吸氧；②静脉注射地塞米松 2~5mg；③局部喷

雾麻黄碱及地塞米松（喷雾液配方麻黄碱 30mg 、地塞米松 5mg 加0.9% 氯化钠液至

20ml），病情常可好转并逐渐消退。喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅麻醉下局

部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压氧

扶助呼吸，如无效，应及时用肌松药（琥珀胆碱或维库溴铵）静脉注射后进行气管插管。

胃内容误吸、支气管痉挛是下呼吸道阻塞的常见原因。支气管痉挛时有喘鸣音，气管导管

常很通畅，但吹张肺脏时阻力很大，此时可试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静脉注射，支

气管痉挛可望获得改善，如仍未改善，可应用琥珀胆碱静脉注射。

　　拔除气管导管有时可产生拔管喉痉挛，故拔管前应清除咽喉部分泌物，并拔除食管听

诊器及测温探头，以减少刺激性。拔管后可让病儿自主呼吸，不能用强烈的加压呼吸，否

则反而引起喉痉挛。严重喉痉挛可引起缺氧，加压呼吸如无效，有时需用琥珀胆碱静脉注

射后再作气管插管给氧，故小儿拔管时应准备好再行气管插管的器械。

二、循环系统并发症

　　小儿麻醉期间，心率、心律及血流动力学改变较呼吸系少见。正常婴儿应用阿托品后

心率可增快达 180 次/分，一般情况下并无不良后果。麻醉期间心率减慢可因低氧血症、迷

走神经刺激或心肌抑制所致。心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素存在。婴儿依靠心

率维持心排血量，当心率减慢时，心排血量随之降低。术前阿托品剂量不足，氟烷麻醉时

可引起明显心动过缓，静注琥珀胆碱也可引起心动过缓。心脏手术中心率变慢可能因房室

传导阻滞引起，可用异丙肾上腺素静脉点滴或安置心脏起搏器治疗。小儿对缺氧、失血等

代偿能力差，如未及时治疗，可导致心跳骤停。心跳骤停是麻醉期间最严重的并发症，作

者单位统计 1958~1989 年施行小儿麻醉 74468 例次，麻醉期间发生心跳骤停 37 例，发生率

为49:10000，其中死亡 7例，麻醉死亡率是0.9:10000。麻醉期间心电图监测可早期发现各

种心律异常，及时诊断心跳骤停。发现心跳骤停时应立即停止麻醉，进行胸外挤压，静脉

注射肾上腺素，非气管内麻醉者应立即作气管插管，并用纯氧作过度通气。小儿胸壁弹性

较好，胸外挤压效果满意，与成人有所不同。随着麻醉技术的进步，小儿麻醉期间心跳骤

停发生率已降至 1~2:10000，麻醉死亡率降至 0.25~0.5:10000。

　　三、体温改变

　　小儿麻醉期间体温降低及体温升高均可发生，1岁以下婴儿麻醉期间体温易于下降，1

岁以上小儿麻醉期间体温易于升高。

　　（一）麻醉期间体温下降

　　其原因有：

　　1. 病儿年龄年龄越小，体温越易下降。新生儿基础代谢低，汗腺调节机制不健全，体

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　　第6节麻醉并发症及其处理　　小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有"小"麻醉，任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关：①麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉（包括局麻），...

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