麻醉药品基数申请表

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附件 7—1
XX 市医疗集团人民医院麻醉药品、第一类精神药品调剂/临床科室基数申请表
申请部门 药学部门负责人：
年 月 日
药品名称 剂型 规格 单位 数量（支/片/贴）
医务部门负责人：
年 月 日
申请原因：
经办人：
麻精药品管理小组：
组长： 年 月 日
医院意见：
（盖章）
年 月 日
科主任 护士长
填写说明：该表一式三份，备药科室、药学部门、医务部门各留存一份。
摘要：

作为医生现就XX市医疗集团人民医院麻醉药品、第一类精神药品调剂临床科室基数申请表摘要如下：该申请表用于临床科室申请麻醉药品及第一类精神药品的调剂基数。表中详细列出了药品名称、剂型、规格、单位及申请数量等信息。申请需依次经药学部门负责人、医务部门负责人审批并注明申请原因由经办人提交。随后麻精药品管理小组组长进行审核最后由医院给出意见并盖章确认。该申请表一式三份分别由备药科室、药学部门、医务部门留存以确保药品管理的规范性和可追溯性保障患者用药安全。

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