血液透析管理规范检查表

2025-10-17 999+ 110.5KB 9 页 海报
侵权投诉
血液透析室质控专项检查表 年 月 日
医院　　　　 时间　　　 　 总分　　　 检查者签名
项目 检查内容 分值 评分标准 扣分原因 扣分
宣
教
血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉
置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病
人透析器复用同意书
5 查看资料
现场查看
一项不符
合扣 1 分
布
局
严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功
能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、
水处理区和库房等。设透析治疗区；治疗准备室；水
处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用
室；医疗用品仓库；隔离病人透析区
5 现场查看
每缺一项
扣 2 分
设
备
中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药
品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜； 双路供电系
统和通风设备等。血液透析机报警系统正常,定期维修
养护有记录。
5 一项不符
合扣 2 分
医
护
人
员
取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在
肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。
经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地
培训，并考核合格；10 台以上透析机的血液透析室应
配专职技师一名；不足 10 台透析机的，可由医院工程
人员任兼职技师。
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一项不符
合扣 5 分
水
质
量
控
制
设 备 ： （ 1 ） 沙 罐 － 活 性 炭 罐 － 树 脂 罐 － 反 渗 机
（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水
质要求”（3）每年至少测定 1－2 次（4）每天检查反
渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培
养一次　6）以上检查结果应有登记并保留原始记录
5 查看资料
现场查看
一项不符
合扣 2 分
透
析
液
质
量
控
制
（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品
监督管理局颁发的注册证　（2）浓缩液由医院制剂室
自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁
发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文
号，且制 备 的 浓 缩 透 析 液 只 限 本 医 院 内 部 使 用 。
（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行
一次，并注意登记并保留原始记录。
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一项不符
合扣 5 分
透
析
技
术
医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执
行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。
5根据提问
操作熟练
程度酌情
得分
消
毒
隔
离
（1）血 透室清洁 区应保持空 气 清新、物品整洁 。
（2）每日进行有效的空气消毒。（3）每月进行空
气、物体表面和医务人员手的细菌培养。（4）按设备
要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消
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前 7 项中
一项不符
制
度
毒冲洗方法参考设备使用说明书。（5）透析机每次使
用后应根据说明书进行消毒。（6）医务人员进入清洁
区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进
行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一
次。（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它
传染病病人应当隔离透析。（8）乙肝、丙肝患者是否
分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器；
合 扣 2
分 ；
（7） 项
做不到扣
10 分 ；
（8） 项
做不到不
得分。
传
染
病
管
理
（1）初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，
并定期复查；
（2）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析
器在复用时应与其他患者的血液透析器分别存放 ；所
有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日
期及时间并签名；
10 查看资料
现场查看
一项做不
到不得分
病
历
管
理
制
度
（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管
理制度。 （2） 血液透析病历应包括首次透析病
历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录
等部分。（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和
现状，做出诊断并制定透析治疗计划。　（4）每次透
析记录可采用规范性表格。
10 （ 2 ） 项
做不到不
得分；其
他各项做
不到各扣
2 分
复
用
管
理
制
度
（1）用于复用透析器与管道冲洗和配制消毒的水应该
用反渗水。（2）严格按照«质控手册»中复用程序操
作。（3）必须保证消毒剂的浓度和消毒、灭菌时间。
5做不到不
得分
严格遵守血液净化耗材使用规范，不得违规重复使用
一次性血液净化耗材。
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不符合要
求不得分
注：1.总分 100 分。不倒扣分；
2. 交叉感染预防措施核查：近3 月新透患者数；透析前病毒感染的患者数；新病人透析前
感染指标检查率；血透 1 年以上患者数；感染指标每 6 月内检查人数；
3.乙、丙肝病毒感染情况：目前在透析患者数；目前 HCV 抗体阳性数、率；乙肝的人数及
率。
血透室质量管理及岗位职责定期检查表
质 量 标 准存 在 的 缺 陷
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自
查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结
果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖
惩
2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其
设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生
部要求；有监管和持续改进记录
3、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指
南与流程，有监管和持续改进记录
4、患者实名制管理，建立血液透析患者登记及
病历管理制度，有监管及持续改进记录
5、严格执行医院感染管理的相关制度与流程，
有监管及持续改进记录
6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记
录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持
续改进记录
存在的主要问题及整改要求:
整改结果反馈:
科主任/护士长签名 执行者签名：
检查日期： 年 月 日
检查内容 检查结果或存在问题
1.至少有 2名执业医师，其中至少有 1名具
有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资
格；2.血液透析室负责人应当由具备副高以
上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 执 业 医 师 担
任。3.至少有 1名技师，该技师应当具备机
摘要：

血液透析室质控专项检查涵盖多方面。宣教方面血透病人相关须知及同意书需齐全缺一项扣1分。布局上严格分区明确各功能区域每缺一项扣2分。设备要配备中心水处理系统等多种血液透析机报警系统正常且定期养护有记录一项不符扣2分。医护人员资质有严格要求一项不符扣5分。水质量控制设备要达标水质符合要求每年至少测12次等一项不符扣2分。透析液质量控制也有规范包括购买透析液要求、自行配制规定及溶质浓度和细菌培养要求等一项不符扣5分。透析技术要求医护人员掌握理论知识、严格执行规程、有娴熟穿刺技术。消毒隔离、传染病管理、病历管理、复用管理制度、耗材使用规范等均有相应要求做不到按标准扣分。此外还涉及血透室质量管理及岗位职责定期检查、血液透析管理规范检查对人员、制度、检测、记录等多方面进行检查并给出整改建议。

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血液透析管理规范检查表.doc

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