非霍奇金淋巴瘤(住院病历)
2025-10-15
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住院病历
第 次入院记录
姓名：*** 单位或住址：浙江温州林溪乡吴坑村
性别：男 婚姻：已婚
年龄：81 岁 邮政编码：325600
民族：汉族 入院日期：2016 年4月11 日8时
出生地：浙江温州 记录日期：2016 年4月11 日10 时
职业：务农 病史陈述者：患者本人
主诉:确诊淋巴瘤 4年余，上腹部隐痛 2月。
现病史:
患者于 4年余前发现颈部肿块，遂至我院就诊，收住入院行甲状腺部分切
除术，术后病理示，“峡部甲状腺弥漫非霍奇金氏恶性淋巴瘤”，免疫组化支
持弥漫大 B细胞淋巴瘤，CD20(+)。建议患者行化疗联合 CD20 单抗（美罗华）
靶向治疗，患者拒绝。予 CHOP 方案化疗 1次后完全缓解，后又巩固化疗 5次。
2月前患者于家中无明显诱因下出现上腹部持续性隐痛，轻微可耐受，休息后
可缓解，无向肩背部放射痛，无缓解体位，伴进食后腹胀，有时伴四肢皮肤瘙
痒，无巩膜皮肤黄染，无皮肤淤点瘀斑，无心悸，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，
无反酸嗳气，无腹泻，遂至我院就诊，腹部 CT 示“肝多发结节团块，肿瘤待
排”，后收住肝胆外科，经皮肝肿瘤活检术提示“非霍奇金淋巴瘤可能，B细
胞来源”，免疫组化 CD20(+)。予 R-CHOP 方案化疗一次后出院，腹部隐痛未
缓解。现为求再次化疗，拟“淋巴瘤”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，睡眠一般，胃纳可，大便四五日解一次，较
干燥，偶有泡沫尿，伴尿频尿急尿痛，量少，两月来体重下降 7-8 斤。
既往史:
一般健康情况:一般
疾病史,传染病史:
肺结核 无 时间: 肝炎 无 时间:
高血压 无 时间: 糖尿病 无 时间:
心脏病 无 时间:
其他:无
预防免疫接种史:不详
药物过敏: 无 药名:
其他过敏: 无 名称:
长期用药: 无 药名:
成瘾药物: 无 药名:
输血史:无
外伤: 无 部位:
手术史:2011.11.17 颈部行双侧甲状腺探查+左侧甲状腺部分+峡部部分组织切术。
系统回顾:
个人史:
出生地 浙江温州 生长史 浙江温州 居住较长地区 温州 时间 81 年
疫区居留史：无 冶游史：无
饮酒习惯： 无 酒类 每次 ml 已饮 年 已戒 年
吸烟习惯： 无 种类 每天 支 已吸 年 已戒 年
工作性质： 务农 毒物及放射性物质接触史：无
婚育史：
结婚 ：已婚 结婚年龄： 21 岁
配偶健康情况：健康 病名：
子女： 育 2 子 2 女
健康情况：健康
月经生育史：月经史： 岁 ———— 岁 平素
生育史：足月产 次，早产 次，流产 次，现有子女 个
家族史：
家族同类患者：无 与患者关系：
父身体情况：已故 病名： 已故 死因：
母身体情况：已故 病名： 已故 死因：
兄弟姐妹健康情况：健康
遗传倾向的疾病： 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 癫痫
先天发育异常 精神病 其他
遗传性疾病记录两系III 级：祖父母，父母， 兄弟姐妹遗传病史
一般情况：
意识 清晰 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 123 / 66 mmHg
体温 37.2℃ 体位 自主体位 病容 慢性病容 体重 50kg
身高 165cm 查体 合作
皮肤，粘膜：
色泽 无黄染 皮疹 无
水肿 无 出血 无
手术疤痕 无 其他
浅表淋巴结：未及肿大
头颅及其器官：
头颅外形 无畸形 结膜 无充血水肿
巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏
鼻窦 通畅 乳突压痛 无
扁桃体 无肿大
口腔粘膜 无充血、糜烂、溃疡
颈部：
软硬度 软 气管位置 居中 甲状腺 未及肿大
颈静脉 无怒张 其他 无殊
胸部：
外形 无畸形 肋间隙 正常 乳房 正常
肺脏：
呼吸运动 腹式、两侧对称 叩诊音 清音
呼吸音 清 罗音 无 其他 无
摘要：
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患者男性81岁浙江温州人务农已婚育有2子2女配偶及子女健康无家族同类疾病史。因“确诊淋巴瘤4年余上腹部隐痛2月”入院。4年余前患者发现颈部肿块术后病理示“峡部甲状腺弥漫非霍奇金氏恶性淋巴瘤”免疫组化支持弥漫大B细胞淋巴瘤CD20。患者拒绝化疗联合CD20单抗靶向治疗予CHOP方案化疗后完全缓解。2月前患者出现上腹部持续性隐痛休息后可缓解伴进食后腹胀、四肢皮肤瘙痒无其他明显症状。腹部CT示“肝多发结节团块肿瘤待排”肝肿瘤活检术提示“非霍奇金淋巴瘤可能B细胞来源”。予RCHOP方案化疗一次后出院但腹部隐痛未缓解。患者神志清精神可慢性病容体重下降查体合作皮肤粘膜无异常浅表淋巴结未及肿大心肺腹查体未见明显异常。辅助检查示肝多发结节团块胆总管轻度扩张考虑转移瘤可能。初步诊断：1非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型IVA期）2右肾囊肿3前列腺增生伴结石。
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