右心衰竭的判断和治疗

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右心衰竭的判断和治疗

北京协和医院作者：朱文玲　2011-7-30

右心衰竭定义为任何原因导致心脏和血管结构或功能异常，损害右心室充

盈或射血能力的一种复杂临床综合征。对右心衰竭和右心功能的研究大大落后

左心功能，并且缺乏右心衰竭和右心功能的循证医学证据及相关指南，然而右

心室对存在心肺疾病症状和体征患者的发病率和致死率具有重要意义。右心衰

竭病残率和死亡率高于左心衰竭，也是左心衰竭预后的独立因素，为此，右心

衰竭的研究已引起心肺领域专家的广泛重视。

1 右室特点：

（1）壁薄，顺应性好收缩性差；（2）对前负荷反应不敏感，一定量的前

负荷升高反而使右室每搏量（SV）略增；（3）对后负荷升高敏感，肺动脉压急

剧升高可发生急性右心衰竭；（4）对强心、利尿、扩血管治疗反应差。

2 右心衰竭病理生理：

当右室心输出量降低时, 右室收缩末期容量增加，室间隔左移使左室前负

荷下降，进而心输出量减少导致低血压，低血压使右冠脉灌注不足，右室心肌

缺血进一步加重右心衰竭。

右心衰竭病因不外乎右室压力负荷过重（肺高压最为常见）；右室容量负

荷过重和先天性发育异常。包括：

（1）左心缺血性/非缺血性心肌疾病及二尖瓣/主动脉瓣膜病导致左心衰竭

继而发生右心衰竭，血液动力学特点为肺静脉压升高，肺毛细血管坎顿压

（PCWP）>15mmHg, 肺动脉压（PAP）升高。PAP 和 PCWP 差值<12mmHg；

（2）呼吸系统疾病/缺氧（阻塞性肺病 COPD，间质性肺疾病，夜间睡眠呼

吸暂停综合征 OSAS，慢性高原病等）；

（3）慢性肺栓塞；

（4）特发性肺动脉高压 (PAP 升高，PCWP 正常)；

（5）结缔组织病性肺血管病；

（6）先天性心脏病如房间隔缺损（ASD），肺动脉瓣狭窄，Ebstein 畸形，

Fallot 四联征术后肺动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂破入右心房，

Eisenmenger 综合征等；

（7）三尖瓣关闭不全 (器质性/功能性)；

（8）右室心肌疾病，如心肌淀粉样变/限制型心肌病，致心律失常右室心

肌病 (ARVC)和右室梗死；

（9）甲亢性心脏病心力衰竭 (右心衰竭多见)。

3 右心衰竭临床表现：

早期缺乏特异性，当出现颈静脉怒张，肝淤血肿大，肝颈静脉回流征，下

肢浮肿，腹水等体征已值中晚期，此时肘静脉压>15cmH2O。临床上也用传统的

HYNA 心功能分级方法进行心功能分级；6min 步行距离在评估患者运动耐力及转

归方面有重要参考价值，已在临床广为应用。实验室可见蛋白尿, 血 BUN 升高,

转氨酶, 胆红素升高等。

右心衰竭血液动力学及影像学诊断：包括血液动力学检查、心脏磁共振

(MRI)和超声心动图及多普勒超声。（1）应用右心导管/漂浮导管进行血液动力

学检查，测定上下腔静脉，右房，右室和肺动脉压力及 PCWP；测定心输出量

（CO），心脏指数（CI）, 肺循环和体循环阻力。左心衰竭时

PCWP(LVEDP)>18mmHg， CI ≤ 2.5L/min/m2；右心衰竭时 RVEDP(或右房

压)>10mmHg，中心静脉压>15cmH2O，肺动脉高压时,平均肺动脉压 ≥25mmHg。

（2）磁共振 (MRI) 为评价右心室功能的可靠手段。MRI 可全方位成像，常规

扫描结合 MRI 电影可准确计算心室收缩末期和舒张末期容积、每搏量，心输出

量、心脏指数、总体和区域射血分数、心肌质量。能显示心室扩张，心室肥厚，

心脏畸形，室间隔变形和矛盾运动及早期心肌损伤。MRI 对心功能的评价优于

超声，已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标。MRI 也是测定RV 容

量，计算 RVEF 的较好方法。磁共振 (MRI) 评价右心室功能的优势在于安全无

创，无需 X 线，磁对比剂无过敏，无肾毒性以及肾功能衰竭也可用等特点。MRI

结果可靠，重复性好，右心室测量数据直接获得，无需数学公式推导或几何学

假设而获得多项参数。（3）超声心动图及多普勒超声为用于评估患者心血管病

的首选检查，但由于缺少超声技术对右心成像的认识，缺乏超声判断右室大小

和功能的正常参考值，目前尚缺乏定量测定右室功能的统一方法和数据。这是

因为右室形态复杂，难以获得右室内径正常值。右室的三个部分组成为平滑的

肌性流入道（体部）、流出道和充满肌小梁的心尖部，临床医生通常依赖视觉

估计来评估右室大小和功能。为此美国超声心动图学会(ASE)于 2010 年发表了

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标签： #右心衰竭

摘要：

《右心衰竭的判断和治疗》一文由北京协和医院朱文玲医生撰写。文章指出右心衰竭是因心脏和血管结构或功能异常损害右心室充盈或射血能力的复杂临床综合征其研究落后于左心功能但右心室对心肺疾病患者的发病率和致死率有重要意义。文章介绍了右室特点包括壁薄顺应性好但收缩性差对前负荷反应不敏感对后负荷升高敏感且对传统心衰治疗反应差。右心衰竭病理生理涉及心输出量降低、室间隔左移、左室前负荷下降等连锁反应。病因包括右室压力负荷过重、容量负荷过重和先天性发育异常。诊断方面血液动力学检查、心脏磁共振（MRI）和超声心动图及多普勒超声是重要手段其中MRI是评价右心室功能的可靠手段。治疗包括一般治疗、支持治疗、病因学治疗及多种特异性治疗肺动脉高压靶向药物改善了相关患者预后。目前右心衰竭研究尚处起步阶段需进一步提高对其评估的认识。

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