心血管内科临床诊疗指南及操作规范

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心血管内科临床诊疗指南及操作规范

一、急性心力衰竭

【概述】

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死或大面积肺梗死所

致。急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低

或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，

发生肺淤血的临床表现。

【临床表现】

主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期

呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰

音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨

上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。严

重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。

【诊断】

根据典型的症状和体征，或基础心脏病的病史和表现，可初步诊断。须与重度发作的

支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)相鉴别。急性左心衰伴心源性休克时需与

其他原因所致的休克相鉴别。

【治疗方案和原则】

1．一般治疗

①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；

②体位：取坐位，双腿下垂；

③高流量吸氧；

④四肢轮换扎止血带。

2．一般药物治疗

①吗啡 3～5mg，静脉注射 3分钟，必要时 15 分钟后可重复，共 2-3 次；或 5～

10mg 皮下或肌肉注射；

②呋塞米 20～40mg，静脉注射，必要时可重复；

③氨茶碱 0.25g 葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10 分钟），必要时 4～6小时后可重

复；

④糖皮质激素，地塞米松5～10mg，静脉注射。

3．血管活性药物应用

①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10µg/min ，可递增至100 ～

200µg/min；或硝酸异山梨醋 1～10mg/h 静脉滴注；

②硝普钠，起始剂量宜小，25ug/min，根据血压调整至合适的维持量；

③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺 5～15ug/(kg•min) ，多巴酚丁胺 3～10ug/

(kg·min)，均静脉滴注。

4．伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：

①收缩压>100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)；

②收缩压 85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁

胺、磷酸二酯酶抑制剂)；

③收缩压<85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；

④收缩压<85mmHg ，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应

≤18mmHg)，应用多巴胺或去甲肾上腺素等。

二、窦性心动过缓

【概述】

当窦性心律频率低于 60 次/分时，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常伴有窦性心律

不齐。常见于健康成人，尤其是老年人、运动员和睡眠时。心率在 40 次/分以上者，主要

由于迷走神经张力增高所致。药物如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮

以及镇静剂、拟胆碱能药物等也可引起心动过缓，其他原因包括自主神经功能紊乱、颅内

疾患、严重缺氧、低温、高血钾和甲状腺机能减退等病理状态。窦房结病变如病态窦房结

综合征、下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。

【临床表现】

1.临床特点窦性心动过缓心率不低于 50 次/分时，患者通常无症状。心率过低可因心

搏出量减少而导致血压降低，有头晕、乏力眼花甚至晕厥症状，严重者可诱发心绞痛或心

力衰竭。

2.心电图表现窦性心律，P波形态与正常窦性P波一致，心率小于60 次/分，常伴有

窦性心律不齐，严重者可有逸搏。

【诊断要点】

1.伴或不伴心动过缓症状。

2.心电图或Holter 平均心率小于60 次/分。

【治疗方案及原则】

1.如果患者无症状，可以不必治疗。

2.因心动过缓出现心排血量不足症状时，可应用阿托品、异丙肾上腺素以及麻黄碱等

药物，同时积极治疗原发病，去除引起窦性心动过缓的原因。

3.药物治疗无效或者需应用负性变时作用药物时，应转上级医院行永久起搏器置入。

三、原发性高血压

【概述】

高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量

和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的

病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素〔包括血压调节异常、肾素

血管紧张素系统(RAS)异常、高纳、精神神经因素、血管内皮功能异常、膜岛素抵抗、肥

胖、吸烟、大量饮酒等〕使血压的正常调节机制失代偿所致。约占高血压病的 95%。长期

高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和

功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。

【临床表现】

1.起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气

急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平并不一定相关。体检时在主动脉区可听

到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音。若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第

四心音。

2.靶器官的损害高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张力的增加。随着高

血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、

管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促

进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现为:① 心脏疾病:心绞痛、心肌梗死、心

力衰竭、猝死；②脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病:蛋

白尿、肾功能损害(轻度肌酐升高)、肾衰竭；④血管病变:主动脉夹层、症状性动脉疾病；

⑤视网膜病变:出血、渗出，视乳头水肿。

【诊断要点】

目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压

≥90mmHg 即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为 1、2、3

级：

1级高血压（轻度）：140～159/90～99mmHg；

2级高血压（中度）：160～179/100～109mmHg；

3级高血压（重度）：≥180/110mmHg。

原发性高血压危险度的分层:① 缓进型:此型分为 3期。1期高血压，靶器官无或基本

无损伤，眼底一级改变；2期高血压，靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改

变；3期高血压:靶器官功能异常，眼底三至四级改变。②急进型高血压:多发生于年轻人，

也可由缓进型高血压发展而来，需具下列两点:病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg

以上；发生某种程度的心和(或)脑、肾功能不全，眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。

【治疗方案及原则】

1.原发性高血压的治疗目标降低血压，使血压恢复至正常（＜140/90mmHg）或理

想水平（＜120/80mmHg），对中青年患者（＜60 岁），高血压合并肾病患者应使血压

降至 130/80mmHg 以下。老年人尽量降至 150/90mmHg。

2.非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制体重、减少膳

食中脂肪的摄入量、适当限盐、保持适当运动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力

等。

3.药物治疗常用的降压药物通常分为 6大类。

(1)利尿剂:包括噻嗪类、映塞米和保钾利尿剂等，噻嗪类应用最为普遍，但长期应用

可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者

禁用。

(2)β 受体阻滞剂:本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，

适用于轻、中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适用，但对心脏传导阻滞、哮喘、慢

阻肺和周围血管病患者禁用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。

(3)钙离子通道阻滞剂:可用于中、重度高血压患者，尤其适用于老年人收缩期高血压。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂:对各种程度的高血压均有一定程度的降压作用，可改善

心室重构，减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化。高血钾、妊娠、肾

动脉狭窄者禁用。最常见的不良反应为干咳。

(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:直接作用于血管紧张素Ⅱ型受体，因而阻断 AngⅡ 的血

管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用较ACEI 更完全更彻底。适应证和禁忌证与ACEI

相同。目前主要用于有 ACEI 适应证又不能耐受其不良反应的患者。

(6)α 受体阻滞剂:选择性阻滞突触后αl 受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，

代表性制剂为哌唑嗪。主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好

作用。主要不良反应为直立性低血压。

4.降压药物的选择

(1)合并心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利

尿剂。

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摘要：

心血管内科临床诊疗指南及操作规范一、急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两...

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