心内科医疗质量安全管理与持续改进方案

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心内科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者

病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方

案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗计划、手术计划及方案调整、分析在病历须中有

记录。

检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗

安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、

检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况

进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、

评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履

行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级

医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查

房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指

导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物

分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，

有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和

医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能

及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥ 80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范

不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管

理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和

人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计

划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单

病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检

查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必须实行单病

种质量监控的病种。

检查标准 8：实行介入手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：制定心内科的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按

手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门

检查落实情况，反馈、改进。

检查标准 9: 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操

作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，

患者准备充分，与患者沟通并签署手术同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，意外

处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并

发症并妥善处理。

考核方法及改进措施：应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力

度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，

要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

（三）心内科门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1: 落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落

实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（3）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（4）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

改进措施：

（1）落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。

（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准 2: 建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

（3）门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各

专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况

一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医

疗服务质量。

检查标准 3:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准 4:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设老年病、高血压等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

改进措施：

（1）新开设老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，

以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和

全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水

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摘要：

心内科医疗质量安全管理与持续改进方案摘要心内科医疗质量安全管理方案涵盖多方面。病房管理上一是实行患者病情评估制度依病情制定、调整诊疗计划由不同资质医师确定方案病历记录调整情况；二是加强运行病历监控明确医师书写职责科主任与兼职质控员检查监督；三是落实三级医师负责制明确查房要求与时间不定期检查评价；四是规范治疗用药依抗菌药物指导原则等规范应用；五是制定危重病人抢救流程规范报告职责形成分级响应机制；六是规范有创诊疗操作建立自查考核机制与资质管理制度；七是开展重点病种质量监控制定控制计划规范医疗工作；八是实行介入手术资格准入等制度落实检查反馈；九是加强围手术期质量控制建立工作规范与多项制度。门诊管理方面落实首诊负责与会诊制度合理配置人员提高确诊能力；建立质控组织落实文书规范设立关键指标开展行政查房；制定突发事件预警机制与处理预案定期培训演练；开展多种形式诊疗服务新设专病门诊拓宽服务功能加强健康教育。介入诊疗管理上严格执行技术管理规范依法获资质定期开会改进；专业设置与人员设备符合要求提供24小时服务；执行操作规范开展随访与质量评价；因病施治实行术前讨论尊重患者知情权。

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