高血压患者健康管理服务规范

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高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起

血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原

发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1次血压，并接受医务人

员的生活方式指导：

（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55 岁。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少 4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压

≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、

喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理

的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。ú

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高

血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg

以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降

低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，

必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原

有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一

次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行 1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体

格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管

理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接

受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者

联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门

诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考

《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

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标签： #高血压

摘要：

高血压患者健康管理服务规范摘要该规范针对辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者主要服务内容如下：1筛查：每年免费测量血压非同日三次测量。初诊高血压者去除诱因后复查确诊并建议转诊上级医院。有高危因素者建议半年至少测一次血压并接受生活方式指导。2随访评估：每年至少4次面对面随访测量血压评估危急情况紧急转诊者2周内主动随访。询问症状、生活方式、服药情况等。3分类干预：根据血压控制情况调整管理策略包括预约下次随访、调整药物剂量或种类、转诊上级医院等并制定生活方式改进目标。4健康体检：每年1次全面健康检查与随访结合。服务要求医生负责保证管理连续性随访方式多样积极应用中医药方法加强宣传及时记录信息。工作指标包括规范管理率和血压控制率。

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