肺栓塞治疗进展(一)

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肺栓塞治疗进展(一)

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是肺动脉及其分支被血栓或其它类型栓子堵塞引起肺循

环障碍的临床和病理生理综合征。PE 是常见的心血管疾病，在西方 PE 发病率仅次于冠心

病和高血压，居第 3位。在过去的 25 年中，美国每年有 50 多万人患有症状性 PE，死于 PE

的病人达 5万人以上，死亡率达 10％，位于肿瘤和心脑血管疾病之后，为死亡原因的第 3

位。在老年人中，PE 的发病率明显高于年轻人。在合并有心血管疾病的老年人中，PE 的发

病率更高，成为临床上不容忽视的问题。因此，早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗是提高

抢救成功率、改善预后的关键。近年来，肺栓塞的治疗手段有了很大提高与改进，现结合

有关文献综述如下。

1溶栓治疗

目前积极的溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。这类药物能促进纤溶激活酶原活

化而使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血管内的血栓溶解、缩小或消除，改

善血液动力学与气体交换，降低死亡率。一般对于急性巨大 PE、出现低血压及栓塞发生于

5d 以内者有较强的溶栓指征。若栓塞发生的时间较长，因体内纤溶酶原已被显著消耗，会

使溶栓效果降低。此时应先滴注胎盘纤溶酶原 150mg 后再行溶栓，才能有效发挥溶栓药的

作用。

溶栓治疗的禁忌证有活动性出血疾病、颅内新生物、近 2个月内曾有急性脑血管病（脑血

管意外）或颅内手术史。相对禁忌证为 2周内做过大手术或创伤、10d 内做过活检或有房

颤、高血压、消化性溃疡、亚急性感染性心内膜炎、肝肾疾病及出血体质等。

溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂（ t-PA ）。链激酶

（streptokinase）为 β溶血性链球菌产生，该药具有抗原性。为预防过敏反应，用药前

30min 先静脉注射地塞米松 5mg。一般首剂25～50 万IU 溶于 100ml 生理盐水中，30min 左

右静脉滴注完毕，继之以 10 万IU／h的剂量连续滴注 12～72h 维持。

尿激酶（urokinase）为一种单链多肽类的 β球蛋白，由正常人尿中或肾功能培养液中净化

而得。该药国内应用经验较多，无抗原性及少有毒副反应；常用方法为首剂2000～4400IU

／kg，10～30min 内静脉注入，继以每小时 2000～4000IU／kg 剂量连续静脉滴注 12～

24h。另外可选用的方案是将尿激酶 20000IU／kg 溶于生理盐水 100ml 中2h 内注入。

以上两药通过右心导管于栓塞肺动脉灌注，可减少剂量，疗效亦佳。溶栓疗程结束后，应

常规继以肝素或华法令治疗。

组织纤维蛋白溶酶原激活剂（#ssueplasminogenac#vator，t-PA）由重组 DNA 技术生产，可

选择性作用于已形成的血栓，溶解其纤维蛋白，不引起全身性纤维蛋白原溶解作用，不发

生过敏，安全性好，可反复应用，适用于血栓形成时间较长的患者。一般剂量为40～

100mg，以超过2h 的时间静脉滴注，同时加用肝素，必要时可重复使用。

溶栓治疗的并发症主要是出血，有创伤操作的患者发生率可达50％。因此，溶栓病例应尽

量避免创伤性操作，对穿刺等创伤应局部充分压迫。用药前和治疗期间应监测血小板、凝

血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）。血浆纤维蛋白原应保持在500～

1000mg／L，以免发生出血。严重出血时可应用 10％6-氨基乙酸 20～50ml，以对抗纤维蛋

白溶解剂的作用，必要时可输入纤维蛋白原或新鲜全血。溶栓疗法结束2～4h，纤维蛋白

溶酶作用消失后，方可继续应用肝素抗凝治疗。

2抗凝治疗

抗凝是 PE 治疗中的另一个重要方面。抗凝虽不能直接促进血栓溶解和减少 DVT，但可阻止

血栓的进一步发生与发展。

2.1 肝素其抗凝机制为当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成并抑制其活性，抑

制血小板聚集和脱颗粒，防止 5-羟色胺等释放。此外，还可促使纤维蛋白溶解，从而促使

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标签： #肺栓塞

摘要：

肺栓塞（PE）是常见的心血管疾病发病率高尤其在老年人及合并心血管疾病的群体中早期诊断与抗凝溶栓治疗对提高抢救成功率至关重要。近年来肺栓塞治疗手段取得很大进展：1溶栓治疗：是重要而有效的治疗措施可溶解血管内血栓改善血液动力学与气体交换。急性巨大PE、低血压及5天内栓塞者溶栓指征强。长时间栓塞需先滴注胎盘纤溶酶原再溶栓。溶栓治疗有活动性出血疾病等禁忌证2周内大手术等相对禁忌证。常用药物有链激酶、尿激酶、tPA各有特点及用药方法。溶栓治疗并发症主要是出血用药前后应监测相关指标严重出血时可采取相应措施溶栓疗法结束24h后方可继续应用肝素抗凝治疗。2抗凝治疗：可阻止血栓进一步发生发展虽不能减少深部静脉血栓但可预防肺血栓栓塞复发。肝素是常用药物有禁忌证和出血等并发症用药前后需测定相关指标以调节用量。其用药方法有连续静脉滴注法、间歇静脉注射法、间歇皮下注射法。肝素抗凝疗法一般连用910天后合用口服抗凝剂。常用维生素K拮抗剂有使用方法和疗程停用须逐渐减量危险因素存在则需长期甚至终生抗凝治疗。3外科治疗：目前适应证减少仅在特定情况下考虑肺动脉血栓摘除术为预防栓子再次脱落引起PE可考虑行下腔静脉相关手术或

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