2021年急性肺栓塞诊断与治疗进展(全文)

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2021 年急性肺栓塞诊断与治疗进展（全文）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是第三常见的心血管疾病，

也是三大致死性心血管疾病之一，其年发病率为（39－115）人/10 万人

[1－2]。PE 是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能

障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、

肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的 PE 类型，由来自静脉系统或

右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要

病理生理特征和临床表现，占 PE 绝大多数。肺血栓栓塞症主要血栓来源，

多发于下肢或骨盆深静脉。因此，PE 常为深静脉血栓（deep venous

thrombosis，DVT）合并症。PE/VTE 患者 30 天全因死亡率为 9％－

11％，3 个月全因死亡率为 8.6％－17％。同时，由于 PE 患者临床表现

缺乏特异性，导致误诊、漏诊率高。因此，寻找合适的诊断方法降低漏

诊率及误诊率，尽早明确诊断以积极开展规范化治疗对改善患者的预后

具有重要意义。

一、易患因素

PE 和 DVT 共同构成静脉血栓栓塞症（venous

thromboembolism，VTE），是同一疾病，不同部位，不同阶段的不同

表现。VTE 与众多易患因素相关，这些易患因素包括患者自身因素（多

为永久性因素）与获得性因素（多为暂时性因素）[3－5]。6 周到 3 个月

内的暂时性或可逆性危险因素可诱发 VTE。重大创伤、外科手术、下肢

骨折、关节置换和脊髓损伤是 VTE 的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避

孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是 VTE 公认的易患因素。近来

随着研究深入，不断发现新易患因素：VTE 与动脉疾病尤其动脉粥样硬

化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等；

3 月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动或心房扑动等心律失常住

院患者 VTE 风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关 VTE 的风险，

尤其妊娠初期 3 个月；感染是住院期间 VTE 的常见诱发因素，输血和促

红细胞生成因子也增加 VTE 风险。但在缺少任何已知获得性危险因素的

情况下仍可发生 PE。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、

凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异都可能易发 VTE，称为遗传性

血栓形成倾向，或遗传性易栓症（inherited thrombophilia）。目前研

究中，较为肯定的基因变异如蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血

因子 V Leiden 突变和凝血酶原 G20210A（PTG20210A）突变为明确的

VTE 危险因素。此外，β2肾上腺素能受体（ADRB2）、脂蛋白酯酶

（LPL）基因多态性、纤维蛋白原 Thr312Ala 及 G－455A多态性、亚甲

基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T 及 A1298C多态性都有报道与 VTE

相关。

二、临床表现

PE 缺乏特异性的临床症状和体征，导致误诊、漏诊率高。

（一）症状

PE 也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。其临床

症状取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器

官的基础疾病。多数 PE 患者因呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢肿胀、晕厥、

咯血、呼吸心率增快而到医疗机构就诊，症状缺乏特异性。胸痛是 PE 常

见症状，多因远端 PE 引起的胸膜刺激所致。中央型 PE 胸痛表现可类似

典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征（acute

coronary syndrome，ACS）或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型 PE

急剧而严重，而在小的外周型 PE 通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或

肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是 PE 的唯一症状。咯血提示肺梗死，

多在肺梗死后 24h 内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽

不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性 PE 的唯

一或首发症状。一项意大利研究纳入 560 例以首发晕厥为主要表现的患

者（平均年龄76 岁），最终97 例被确诊为肺栓塞，在整个队列中，肺

栓塞发生率占 17.3（95％CI 14.2－20.5）[6]。

（二）体征

主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（超

过20 次/分）、心率加快（超过 90 次/分）、血压下降及紫绀。低血压

和休克罕见，但往往提示中央型 PE 和/或血液动力学储备严重降低。颈

静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或

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标签： #肺栓塞

摘要：

2021年急性肺栓塞诊断与治疗进展摘要肺栓塞（PE）作为第三常见且致死性高的心血管疾病年发病率较高。PE由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起其中肺血栓栓塞症最常见多发于下肢或骨盆深静脉常为深静脉血栓（DVT）合并症。PE临床表现缺乏特异性误诊、漏诊率高故寻找合适诊断方法降低漏诊率及误诊率尽早明确诊断并开展规范化治疗对改善预后意义重大。PE与DVT共同构成静脉血栓栓塞症（VTE）与众多易患因素相关。PE缺乏特异性症状体征主要为呼吸和循环系统异常。实验室检查手段多样各有优劣。目前指南推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略即先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段明确诊断。治疗方案依病情严重程度而定NOAC在PE患者治疗领域地位逐渐提高。特殊人群如肿瘤合并PE、妊娠期合并PE患者需制定个体化方案。此外建立多学科合作团队综合治疗及管理PE患者也很重要。

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