2020年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)

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2020 年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）

摘要

急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层

决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的

治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其

对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预

后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊

疗方案。

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡

原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous

thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年

来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，

对于 VTE 的诊治率得到大大提高［1-2］。由于大多数急性 PE 病人的死

亡发生在最初的数小时或数天，<70%的死亡发生在第一个小时，因此，

早期识别和诊断 PE，并进行适当的干预至关重要。

1 急性 PE 的诊断和危险分层

1.1 急性 PE 的诊断急性 PE 的症状表现多种多样，由于缺少特异性症

状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速

度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、

胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻

者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警

惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；

呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临

床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素

的病人。通过整体病史和临床表现预测PE 的可能性常用的量表有修正的

Geneva 评分和 Wells 评分。笔者中心常采用Wells 评分进行评估。在辅

助检查方面，常规胸部 X 线检查和心电图很难发现特异性改变。D-二聚

体已是公认的 PE 首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，

肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使 D-二聚体升高。

其阴性结果可基本排除 PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊

PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）

可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。

肺动脉 CT 血管成像（CTA）是诊断 PE 的金标准，其敏感度和特异度高。

在肺动脉 CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌

注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行

CTA 使用便携式 V/Q 扫描。当怀疑有 PE 且无法进行肺血管检查时，双

下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主

要基于病人的 PE 临床可能性预测，见图 1。

图片

1.2 危险分层对病人进行全面的危险分层可决定诊疗策略的制定，主

要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取决于

右心室应对后负荷的能力。

1.2.1 高危组急性 PE 休克状态或持续性低血压［收缩压＜ 90

mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ），或下降 ≥ 40 mmHg 并持续 >15

min，排除心律失常、低血容量或败血症的原因］。在 20 世纪 90 年代

的ICOPER研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为 58.3%，而

血流动力学稳定病人的住院病死率为 15.1%［3］。2012 年的 IPER研究

报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为 31.8%，而血流动力学稳定

病人的住院病死率为 3.4%［4］。高危组病人存在血流动力学危象，病

死率高，临床处置应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危 PE 病人，首选

肺动脉 CTA 检查明确诊断，而非等待实验室检查结果。血流动力学不稳

定，难以耐受外出检查的情况下，可选择床边超声、便携式 V/Q 检查进

行诊断和鉴别诊断，一旦确诊立即启动 PE 的治疗。

1.2.2 非高危急性 PE 血流动力学稳定的 PE 尤为重视危险分层，可通

过使用心肌损伤标记物、影像学检查（CTA或超声心动图）来评估

［5］。 PE 严重程度指数（ pulmonary embolism severity

index，PESI）或简化的 PESI（sPESI）可作为有效的临床评分系统。根

据 PESI 和 sPESI 划分为低风险病人的 30 d病死率分别为 1.4%（95% CI

1.2~1.8）和 1.0%（95% CI 0~2.1）［6-7］。目前临床常用简化的

PESI 评分（包括年龄＞ 80岁、肿瘤、慢性心肺部疾病、HR＞100

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2020年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）摘要急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增...

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