内科晋升副主任医师专题报告(特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血)

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内科晋升副主任医师专题报告

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特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血

病史

1．病史摘要：

王×，女，42 岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑 3月余。

患者 3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢

紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊为

“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新碱”

等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无鼻出

血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食欲尚

可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无肝炎、

关节炎等病史。

2．病史分析：

(1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、及

出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外伤、

既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，有无

失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有无意识

障碍等颅内出血的表现。

(2)病史特点：①中年女性，既往体健，无特殊病史。②无明显

诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。③无

鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血的

表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。⑤有头

昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗，效果不理想。

体格检查

1．结果：

T37.0℃，P90 次／分，R18 次／分，Bp100／65mmHg。

发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈前

皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤无黄

染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，双侧

瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏膜见陈

旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻干湿啰

音；心界无扩大，心率 90 次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无

压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。眼底检查未

见出血。

2．体检分析：

体检特点：①出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈旧

淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血

疱。②唇色淡红，提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未

触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不支持肝脏

病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。

辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb89g ／L、RBC3.71×1012／

L，WBCl2.5×109 ／L、N0.90 ，Plt23×109 ／

L，MCH24pg，MCHC317g／L，MCV75!，Ret0.012；尿常

规：深黄清， Hb(-)，BIL(-)，URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；

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标签： #紫癜 #血小板减少 #贫血

摘要：

内科晋升副主任医师专题报告摘要患者王某42岁女性主诉牙龈出血、四肢紫斑3月余伴月经量多在外院拟诊为“急性血小板减少性紫癜”经“地塞米松、泼尼松、长春新碱”等治疗无效。病史采集着重出血诱因、部位等该患者无明显诱因出现症状无内脏出血及关节痛等表现有贫血症状药物治疗效果不理想。体格检查显示患者发育正常有皮肤淤点淤斑、球结膜下出血、牙龈渗血等出血表现唇色淡红提示贫血无肝脏病变、肿瘤、结缔组织疾病相关体征。辅助检查中血常规血小板减少骨髓巨核系增生伴成熟障碍、血小板罕见PAIgG增高相关抗体阴性提示特发性血小板减少性紫癜；血常规呈小细胞低色素性贫血特征骨髓铁染色及血清铁等指标提示缺铁性贫血；尿常规、大便隐血无异常。综合诊断为：1特发性血小板减少性紫癜（ITP）；2缺铁性贫血（IDA）。诊断依据为病史体检的皮肤黏膜出血、脾脏不大以及实验室检查的各项指标结果。

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