分娩镇痛记录单(改良版)
2025-08-22
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XXXXX 民医院
分 娩 镇 痛 记 录 单
一般情况：① ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
② 身高 cm 体重 kg 诊断 宫口开 cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点： L2-3/L3-4 置管 cm 实验量：1∶20 万肾上腺素的 1.5%利多卡因 ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4 布比卡因/罗哌卡因 mg+芬太尼/舒芬太尼 ug
持续镇痛配方： % 布比卡因/罗哌卡因 + ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量 ml
持续泵注速度： ml/h
时间 步骤 血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给
药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附
记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar 评分 1min 分 ；5min 分；体重： g
产程时间：第一： 第二： 第三：
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 编号：
摘要：
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XXXXX民医院分娩镇痛记录单涵盖患者一般情况（含ASA分级、身高体重等）及诊断（宫口开几cm）、镇痛方法（连续硬膜外腰硬联合明确穿刺点L23L34、置管长度）。实验采用含肾上腺素的利多卡因腰麻用布比卡因、罗哌卡因及芬太尼、舒芬太尼持续镇痛配方含布比卡因、罗哌卡因及芬太尼、舒芬太尼（ugml）并标明负荷剂量与持续泵注速度。记录单详细记录了各时间点（操作开始、镇痛开始后530min、1h）的血压、心率、呼吸、SpO2、麻醉平面、Bromage评分（0级无阻滞3级踝关节不能弯曲）及VAS评分（0分无痛10分剧痛）。附记分娩方式（顺产、产钳、臀位助娩、剖宫产）及原因、新生儿Apgar评分、体重及产程时间并注明患者姓名、年龄等基本信息及麻醉医师、日期。
