分娩质量管理及持续改进
2025-08-22
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七、分娩质量管理及持续改进
评审标准 评审要点
4.7.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资
质。
4.7.1.1
助产人员按照《中华人
民共和国母婴保健法》
及卫生行政部门有关规
定取得相应资质开展助
产技术服务。
【C】
1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。
2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室 24 小时×7 天服务，每例接产时必须由 2名以上助产技术人员在
场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评
价的记录。
2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
【A】符合“B”，并
有相应的管理组织及主管职能部门监管。
4.7.1.2
建 立 健 全 助 产 管 理 制
度。
【C】
1.医院有各项助产管理制度及执行记录。
2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
【B】符合“C”，并
科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。
2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。
4.7.1.3
建立分娩风险管理和预
警机制，确保所开展的
助产技术项目安全、有
效、适宜。
【C】
1.建立分娩风险管理和预警的相关制度与程序。
2.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞抢救流程与
措施。
3.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
【B】符合“C”，并
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并
有定期检查的结果，有持续改进的事实。
4.7.2 分娩室设置符合医院感染管理规范要求。
4.7.2.1
医院分娩室设置符合卫
生部医院感染管理办法
和医院感染管理规范要
求，布局合理，有检查
监督部门执行记录。
【C】
1.产房相对独立，周围清洁无污染源，并与产科病房及新生儿室相邻。
2.分娩区总面积应在 100 平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应
有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。
3.产房应有调温、控湿设备，温度保持在 26～28℃，湿度以 50～60%为
宜，新生儿抢救台温度在 30～32℃。各房间应设足够的电源接口。
4.刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空
气消毒装置。
5.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。
6.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过
的物品应彻底消毒。
【B】符合“C”，并
1.缓冲区：面积不小于20 平方米。
2.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为
两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
3.有单独的可陪产的独立分娩室。
4.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
【A】符合“B”，并
职能部门与医院院感部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），
有持续改进的事实。
4.7.3 分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其
结果应记录在病历上；遵照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
4.7.3.1
按照诊疗规范进行各项
诊疗及操作。
【C】
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。
（1）高危妊娠的筛查、诊断、处理。
（2）妊娠高血压疾病的诊断及处理。
（3）产科急危重症的早期识别。
（4）各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。
（5）正确绘制产程图。
（6）难产的识别、紧急处理。
（7）产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异
常的识别等。
（8）软产道损伤的处理技术。
（9）产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法，处
理。
（10）心肺复苏技术。
（11）消毒和隔离技术。
（12）健康教育和咨询指导技术。
（13）母乳喂养适宜技术。
（14）新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿窒息复苏技术（包括气官插
管）。
2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/
诊断，其结果应记录在病历上。
3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记
录的诊疗方案中证实执行力。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.掌握各种难产诊疗技术。
2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急、危重症
的抢救流程。
3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培
训）。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
【A】符合“B”，并
1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。
2.每年有至少 2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。
3.职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
4.7.3.2
无医学指征禁止干预产
程进展。产程干预时须
有明确的医学指征，有
干预效果评价制度及记
录。
【C】
1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规范，有促进自然分娩措施。
2.产科临床医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少 1次培训，有
书面的培训记录。
3.控制无指征人工破膜比率，会阴侧切比率在50%以下。
4.有催产素的使用规范和阴道助产技术的操作规范，如产钳助产、吸引器助
产、臀牵引等。
5.抽查中级以上职称产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握
产程干预指征。
6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。
【B】符合“C”，并
1.产科临床医生每年至少 2次培训，有书面的培训记录。
2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干
预及原因。
3.有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。
【A】符合“B”，并
职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
4.7.4 根据医学指证进行阴道助产或阴道分娩转行剖宫产。
4.7.4.1
有明确的阴道助产医学
指证，阴道助产须经有
资质的助产人员评估并
实施。
【C】
1.医院有明确的阴道助产医学指征及技术操作规范。
2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。
3.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
摘要：
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分娩质量管理及持续改进评审标准涵盖多个要点：1人员资质与管理：助产人员需依法依规获相应资质医院要有核准资格。要建立健全助产管理制度建立分娩风险管理和预警机制确保助产技术安全有效。每年对助产人员进行评价制定继续教育计划并由相应组织及部门监管。2分娩室设置：符合感染管理规范布局合理。3分娩前评估与操作：医护人员依规范诊疗操作无医学指征禁干预产程产程干预有指征、效果评价及记录。4分娩方式选择：阴道助产、转剖宫产有明确医学指征、评估审批制度及知情告知制度。5手术管理：急诊剖宫产有规范流程、分级管理及绿色通道。实施剖宫产过程质量控制用质量指标实施控制。6物品设备：分娩室设备、药品齐全定期维护补充。7新生儿抢救：分娩时有具备新生复苏能力的医护人员在场有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。8知识宣教：为孕产妇提供分娩及婴儿护理知识宣教。9质量监控：科主任等组成团队用相关制度对分娩质量全程监控管理定期评价促进改进。
