不良事件跌倒鱼骨图

2025-09-29 999+ 36KB 1 页 海报
侵权投诉
卫生间无坐便器
危重患者护理
措施未落实
护理队伍年轻化 安眠药
降压药
精神类
心血管系
统疾病
神 经 系
统疾病
强制性独立下床行走
感觉系统
功能下降
中枢神经系
统功能下降
步态及平衡
能力失调
缺乏规范的跌倒坠床管理体系，无入院跌
倒坠床评估，无高危警示标识
管理方面
护士未及时准确风险评估患者
未严格执行
床头交接
护士对本班次重点病人
不熟悉，缺乏相应预见
性
护理部、护士长对护士
护工培训缺乏持续性
护理部、护士长检查督导力度不
够
房间无扶手、有障碍物
行走使用不方便
夜间未开启地灯
无防滑警示标识
病理因素
生理因素
教育因素
责任心不强
薄弱时段风险意识不强
无专人督导
上报无激励机制
网报系统不完善
网报数据不完整
低年资护士缺乏相关知识
未使用管理工具持续改进
骨骼肌肉系
统功能下降
患者的鞋底不防滑
穿着不合适
肿瘤
药物因素
降糖药
巡视不到位
助行器具故障
环境方面
护工缺乏专业培训 患
者
发
生
跌
倒
摘要：

危重患者跌倒坠床问题频发原因涉及多方面。病理生理上患者因患心血管、神经等系统疾病感觉、中枢神经系统及骨骼肌肉功能下降步态和平衡能力失调易跌倒。教育管理方面护理队伍年轻化低年资护士相关知识缺乏护士未及时准确风险评估、未严格执行床头交接护士长对护士护工培训缺乏持续性、检查督导力度不够且无规范的跌倒坠床管理体系无入院评估、高危警示标识。环境上卫生间无坐便器、房间无扶手有障碍物、夜间未开地灯、无防滑标识助行器具故障患者鞋底不防滑、穿着不合适。此外还存在责任心不强、风险意识弱、无专人督导上报、网报系统不完善等问题。

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