跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

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侵权投诉
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
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制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
摘要：

内二科对不良事件患者跌倒进行了鱼骨图原因分析指出患者跌倒原因包括：患者无陪伴且本人固执不要陪护身体虚弱；护士对病情掌握不到位、风险意识差、重视不够；预防措施落实不到位无防滑扶手防范设施不完善；风险管理培训、督导检查不到位生活照顾、巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实等。为此科室采用PDCA循环分析制定计划并实施包括落实培训、加强护士责任心和风险防范意识、评估病人跌倒危险因素、提高陪护预防知识知晓率、完善防范设施等；定期检查防范措施落实情况、护士评分准确性、陪护知识掌握情况等并组织讨论会改进工作方法提高工作质量杜绝跌倒发生。制图人：内二科钟渝日期：2014年04月21日。

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