多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识文件

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多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识

多发性骨髓瘤肾损伤专家共识

肾脏受累是多发性骨髓瘤 (MM) 的常见并发症，根据肾损伤定义的不同， MM 患者初诊或在病程的不同时期，

发生肾损伤的比例为 20%-50% ，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，

约 2%-12%MM 患者需要肾脏替代治疗。

虽然目前国内外已有多个 MM 的诊疗指南，但国内尚缺乏规范的、系统的 MM 肾损伤的诊断与治疗方案。

近日，多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组结合国内临床实践，制定了多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家

共识。具体内容如下：

一、疾病概述

MM 肾损伤以管型肾病最常见。 MM 患者肾小球滤过的轻链超过近端小管最大重吸收能力，到达远端肾小

管的轻链，在酸性小管液中与 Tamm-Horsfall 蛋白(THP) 形成管型，阻塞远端小管，其成分还包括纤维蛋

白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞；同时，轻链对近曲小管细胞有直接毒性，可致成人获得性

范可尼综合征。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重 MM

患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占 MM 肾脏病

理类型的 22% 和 21% ，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与 MM 无关。

二、主要临床表现

1．慢性肾脏病 (CKD) ：

尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，严重者可发生范可尼综合征，

骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的 CKD 。近半数 MM 患者就诊时已存在肾功能不全，贫

血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率 60%-90% ，

较少伴血尿，部分患者尿常规蛋白阴性或少量，但 24 h 定量为中、大量尿蛋白 (轻链蛋白 )。肾病综合征不

常见，如发生应注意排除肾淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病。

2．急性肾损伤 (AKI) ：

可发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因，常因脱水、感染、高尿酸血症、高钙

血症、药物及对比剂等诱发，病死率高。其他 AKI 病因还包括肿瘤细胞浸润肾实质、急性肾小管坏死、急

性小管间质性肾病等。

临床上如有下述表现应考虑 MM 肾损伤的可能： (1)年龄>40 岁不明原因肾功能不全； (2)贫血和肾功能损害

程度不成正比； (3)肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭； (4)早期肾功能不全伴高血钙； (5)ESR

明显增快，高球蛋白血症且易感染 (如泌尿道、呼吸道等 )；(6)24 h 尿蛋白 (多)与尿常规蛋白 (少或阴性 )检测

不一致。

三、MM 肾损伤的诊断标准

IMWG 和 NCCN 指南对 MM 肾功能损害的定义为：血肌酐 >176.8 mmol/L(2 mg/dl) ，或内生肌酐清除率

(Ccr)<40 ml/min 。对肾功能平稳的慢性肾损伤 MM 患者，推荐基于肌酐检测并应用慢性肾脏病流行病学合

作研究 (CKD-EPI) 或肾脏病饮食改良试验 (MDRD) 公式计算 eGFR ，并依据 2013 年 KDIDO 制定的 CKD 指

南对肾损伤进行分期。对有 MM AKI 患者，建议使用 KDIGO AKI 标准进行评估。

组织学诊断标准

MM 肾损伤以肾小管间质为主，部分患者可累及肾小球。临床表现为典型管型肾病者，无需常规肾活检，

但下述情况应考虑肾活检： (1)肾小球损害为主，伴白蛋白尿 >1 g/24 h ；(2)血液学平稳或缓解的 MM 患者

发生 AKI；(3)同时存在多种因素致肾衰竭，为评估肾损伤及预测肾衰竭是否可逆。

四、MM 肾损伤的病理分类

1．肾小管间质病变：

光镜下骨髓瘤管型伴周围巨细胞反应为 MM 管型肾病特征性改变，其多见于远曲小管和集合管，管型色泽

鲜亮，中有裂隙，伴肾小管上皮细胞变性、坏死或萎缩；电镜下骨髓瘤管型一般由许多呈丝状扁长形或菱

形结晶组成。少数情况下，骨髓单克隆浆细胞比例 <10% ，但肾脏病理出现大量、典型的骨髓瘤管型，有助

于 MM 确诊。

2．肾小球病变：

(1)轻链型淀粉样变：常见于轻链型或 IgD 型 MM 中，大量淀粉样物质沉积于肾脏各部位，以肾小球病变为

主。刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光现象，高锰酸钾处理阳性，免疫组化或免疫荧光检

查 AA 蛋白阴性，游离轻链 ( κ、 λ抗) 体结果多为单一轻链阳性 ( λ 型多见 )，电镜下淀粉样物质呈细纤维状结

构(直径 8-10 nm) ，无分支、僵硬、紊乱排列。

(2)单克隆免疫球蛋白沉积病：光镜下不同程度系膜基质增宽、硬化及系膜结节，肾小球、肾小管基底膜增

厚，呈条带状变化，免疫荧光见游离轻链 κ或 λ沿肾小管基底膜和 /或肾小球系膜结节沉积 ( κ 型多见 )。应

注意，鉴于石蜡切片免疫组化染色易发生假阴 (阳)性，疑诊该类疾病者肾穿刺后即应常规留取冰冻组织行

轻链 κ或 λ免疫荧光检测。

五、MM 肾损伤的治疗

1. MM 治疗

对 MM 的有效治疗可降低血浆轻链浓度，改善 50% 以上骨髓瘤肾衰竭患者的肾功能。 MM 治疗的目的是获

得长期高质量的缓解，延长患者的无疾病进展生存期 (PFS) 。

（1）硼替佐米为 MM 的基础治疗方案，是目前 MM 肾损伤治疗的核心，常用剂量为 1.3 mg/m2

，第 1、4、

8、11 天使用， 3 周 1 个疗程，肾功能不全及透析患者无需调整剂量，由于透析会降低药物浓度，透析结

束后应再给予本药，皮下或静脉使用硼替佐米是等效的。至少在治疗的第一个疗程，应同时使用大剂量地

塞米松， 40 mg/d(>75 岁老年人减量为 20 mg/d) ，第 1-4 天、第 9-12 天、第 17-20 天使用，后续疗程中可

减量为 40 mg/d ，第 1-4 天使用。 <65 岁患者，除硼替佐米、地塞米松外，治疗方案中联用第三种药物有

益于提高疗效：考虑后续行自体外周血干细胞移植者可联用环磷酰胺、阿霉素、沙利度胺或来那度胺，不

考虑自体外周血干细胞移植者，可联用美法仑。依沙佐米是新一代的蛋白酶体抑制剂，可用于难治性 MM 。

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标签： #骨髓瘤 #多发性骨髓瘤

摘要：

《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》指出肾脏受累是多发性骨髓瘤（MM）的常见并发症初诊或病程中2050的MM患者会发生肾损伤其中约半数肾功能可完全逆转212需肾脏替代治疗。目前国内尚缺乏规范的MM肾损伤诊疗方案故制定此共识。具体内容：一、疾病概述MM肾损伤以管型肾病最常见轻链可致成人获得性范可尼综合征高钙血症、高尿酸血症等可能诱发和加重肾损伤。二、临床表现包括慢性肾脏病（CKD）和急性肾损伤（AKI）临床上年龄40岁伴不明原因肾功能不全、贫血和肾功能损害程度不成正比、早期肾功能不全伴高血钙等表现应考虑MM肾损伤。三、诊断标准IMWG和NCCN指南将血肌酐1768molL或内生肌酐清除率

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