多发性骨髓瘤中医临床诊疗指南

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多发性骨髓瘤中医临床诊疗指南
1 范围
本指南规定了多发性骨髓瘤的诊断、辨证和治疗。
本指南主要提出了多发性骨髓瘤常见并发症、兼挟症的处理建议。
本指南适合中医及中西医结合血液病科等相关临床医师参考。
2 术语和定义[1-13]
下列术语和定义适用于本指南。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）
2009 年全国中医血液病专家会议共识已将其中医病名统一为“骨髓瘤”， 多由于年
老体衰，又或情志失调，或房劳过度等使气血阴阳失调、脏腑精气亏虚，痰瘀毒搏结，闭
阻经络，致经脉筋骨失于濡养。可参见中医文献的“骨痹”等范畴。
3 诊断
3.1 流行病史[14]
我国 MM 发病率约为 1/10 万，低于西方工业发达国家（4/10 万），发病年龄大多在
50-60 岁之间，40 岁以下少见，男女之比约为 3:2。
3.2 临床表现[15-18]
多发性骨髓瘤临床表现多种多样，以骨痛、贫血、高钙血症、高粘滞血症、肾脏损害、
反复感染为主要表现。临床上极易被误诊及漏诊。
3.3 实验室检查[19-22]（参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015 年修订）》）
3.3.1 必检项目
3.3.1.1 血液检查：血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱氢酶）、电解质（包括钙离
子）、凝血功能、血清蛋白电泳（包括 M蛋白含量）、免疫固 定电泳（加做 IgD[1]）、β2-
MG、CRP、外周血涂片（浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量；
3.3.1.2 尿液检查：尿常规、24 h 尿轻链、尿免疫固定电泳；
3.3.1.3 骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化(骨髓免疫组化建议应包括
针对如下分子的抗体：CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻
链)；
3.3.1.4 影像学检查：全身X线平片(包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎)；
3.3.1.5 其他检查：胸部 CT、心电图、腹部 B超；
3.3.2 对诊断或判断预后有价值的项目
3.3.2.1 血液检查：血清游离轻链（sFLC）；
3.3.2.2 尿液检查：24 h 尿蛋白谱(多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者)；
3.3.2.3 骨髓检查：流式细胞术(建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：
CD19 、CD38 、CD45 、CD56 、CD20 、CD138 、κ轻 链 、 λ轻 链 ； 有 条 件 的单 位 加 做
CD27、CD28、CD81、CD117、CD200 等的抗体，建议临床研究时开展)；流式细胞术(建议抗体
标记采用4色以上，应包 括 针对如下分子的抗体 ：
CD19 、CD38 、CD45 、CD56 、CD20 、CD138 、κ轻 链 、 λ轻 链 ； 有 条 件 的单 位 加 做
CD27、CD28、CD81、CD117、CD200 等的抗体，建议临床研究时开展)；
3.3.2.4 影像学检查：CT、MRI(局部或者全身)、PET-CT；
3.3.2.5 其他检查：怀疑淀粉样变性者，需行腹部皮下脂肪、骨髓或受累器官、部位活检，
并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查；
3.3.2.6 心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌
钙蛋白、BNP、NT-proBNP。
3.4 诊断标准[22]
参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015 年修订）》中的诊断标准。
3.5 鉴别诊断
临床容易误诊，初诊误诊率高达 60%以上[23-26]。应与以下疾病相鉴别：
3.5.1 骨关节病、骨质疏松症及骨转移 多数患者因骨痛、骨折的原因首次就诊于骨科、
针灸推拿科，且影像学检查显示早期 MM 的溶骨性改变并不多见，极易被误诊[27]。
3.5.2 肾脏疾病 部分患者初诊因水肿、蛋白尿、肌酐升高等原因就诊于肾病科，临床极
易被误诊。
3.5.3 其他血液病 部分患者以贫血或出血原因就诊，亦易被误诊。
4 辨证分型[31-52]
4.1 气血亏虚证
临床表现：面色少华，倦怠乏力，心悸气短，食少纳呆，腹胀便溏，舌质淡，苔白或
少苔，脉濡细或细弱等。
4.2 肝肾阴虚证
临床表现：低热盗汗，五心烦热，口渴咽干，大便干结，舌红，质暗或有瘀斑，少苔，
脉细数等。
4.3 脾肾阳虚证
临床表现：面色晄白，纳呆食少，双下肢浮肿酸重，怯寒神疲，大便溏薄，小便清长，
舌质淡胖，苔白腻，脉沉细。
4.4 痰瘀痹阻证
临床表现：骨痛剧烈，痛有定处，疼痛难忍，转侧不利，肢体麻木，痰核肿大，症瘕
痞块，胸闷，痰多，面色黧黑，精神萎靡，舌体胖大，质暗，苔厚腻，脉涩或紧或弦滑等。
5 治疗
5.1 治疗原则[53-62]
中医药在配合西医治疗 MM 上发挥了独特优势，既能减轻放化疗的毒副作用，还能提高
机体免疫力、改善临床症状、延缓疾病进展、提高生活质量。
中医认为，多发性骨髓瘤以肾虚为本，痰瘀毒为标，故临床应以补肾、活血、解毒为
基本治疗原则。
5.2 分型论治
5.2.1 气血亏虚证
治法：补气养血、填精益髓
主方：十全大补汤加减[63、64] (证据级别：IV 级；推荐级别：D)
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、熟地黄、白芍、当归、川芎、肉桂、鹿角胶等。
加减：乏力甚者加用人参大补元气；心悸失眠者加用酸枣仁、大枣，以补血安神；脾
失运化，食欲减退加用砂仁、白豆蔻等；大便溏薄者，加山药、薏苡仁等。
5.2.2 肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，通络止痛
主方：六味地黄丸加减（证据级别：IV 级；推荐级别：D）
常用药：生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻等。
加减：骨痛甚者，可加全蝎、蜈蚣以破瘀通络止痛；阴虚火旺征象明显者，加知母、
黄柏、地骨皮、青蒿，同时加大生地黄、丹皮用量以增强滋阴凉血之效；出血者，可加用
仙鹤草、连翘、鸡血藤、三七粉等；盗汗重者，加浮小麦。
5.2.3 脾肾阳虚证
治法：温补脾肾、活血通络
主方：真武汤加减（证据级别：V 级；推荐级别：D）
常用药：生姜、附子、茯苓、白术、白芍等。
加减：瘀血明显者，可加用益母草、赤芍、三七粉等。
5.2.4 痰瘀痹阻证
治法：活血化瘀、祛痰通络
主方：涤痰汤合身痛逐瘀汤加减(证据级别：IV 级；推荐级别：D)
常用药：半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳实、竹茹、全蝎、当归、鸡血藤、莪术、僵
蚕。
加减：可酌情配伍行气之品，如川芎、厚朴等以助化痰活血通络。气虚明显者，可加
黄芪、党参补中益气；心悸不寐明显，加酸枣仁、茯神养血安神；痰核肿大者，加用浙贝
母、夏枯草、玄参、牡蛎等；肝脾肿大者，加用三棱、土鳖虫等。
5.3 中成药
5.3.7 参麦注射液[77]：益气固脱，养阴生津，生脉。治疗多发性骨髓瘤伴见气阴两虚证，
使用方法：100mL/d，10d为一个疗程。（证据级别：III 级；推荐级别：D）
5.3.8 参芪扶正注 射液[80] ：益气扶正。治 疗多 发性骨髓瘤伴见气虚证 ，使用方法：
250mL/d 静滴，每日一次，30 天为一个疗程。（证据级别：III 级；推荐级别：D）
5.3.10 六味地黄丸[82]：滋补肾阴。治疗多发性骨髓瘤伴见肾阴不足证，一次6g，每日 3
次口服。（证据级别：III 级；推荐级别：D）
5.3.11 川芎嗪注射液[83]：行气活血。治疗多发性骨髓瘤伴见瘀血证，使用方法： 160-
240mg/d，缓慢静脉滴注，每日一次2 周为 1 个疗程。（证据级别：III 级；推荐级别：
D）
5.3.12 参附注射液[77]：益气温阳。治疗多发性骨髓瘤伴见脾肾阳虚证，使用方法：20～
100ml/d，缓慢静脉滴注，每日一次，2 周为 1 个疗程。（证据级别：III 级；推荐级别：
D）
5.4 多发性骨髓瘤常见并发症、兼挟症的治疗
5.4.2 肾功能损害：常见蛋白尿症状，多由脾虚、肾虚失于固摄、或外感六淫、肺气失宣
所致，亦与湿热、瘀血阻滞有关。
若蛋白尿经久不消，缠绵难愈，可加用三七粉、益母草、白及等；伴有血尿者，可加白茅
根、藕节、仙鹤草、茜草等；伴尿素氮、肌酐升高者可加滑石、车前草、土茯苓、泽兰等。
百令胶囊：补肺肾，益精气。对多发性骨髓瘤肾损害出现蛋白尿具有一定的临床疗效。口
服。一次4粒，一日3次。（证据级别：V 级；推荐级别：E）
黄葵胶囊：清利湿热，解毒消肿。用于多发性骨髓瘤肾损害，症见：浮肿、腰痛，蛋白尿
血尿、舌苔黄腻等。口服，每次5粒，一日3次；8 周为一疗程。（证据级别：V 级；推荐
级别：E）
尿毒清颗粒：通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀。用于多发性骨髓瘤肾损害出现肌酐、尿素
氮升高。温开水冲服，每日 4次，6、12、18 时各服 1袋，22 时服2袋,每日最大服用量 8
袋。（证据级别：V 级；推荐级别：E）
5.4.3 白细胞减少
地榆升白片[84]: 益气养血、健脾补肾、活血化瘀。口服。2～4 片/次，每日 3次。20 天～1
个月为一疗程。（证据级别：V 级；推荐级别：E）
芪胶升白胶囊：补血益气。用于气血不足所致白细胞减少者。口服，一次4粒，每日 3次。
（证据级别：V 级；推荐级别：E）
十一味参芪片：补气养血、健睥益肾。用于气血不足所致白细胞减少者。口服，一次4 片，
每日 3次。（证据级别：V 级；推荐级别：E）

标签： #骨髓瘤 #多发性骨髓瘤

摘要：

多发性骨髓瘤中医临床诊疗指南1范围本指南规定了多发性骨髓瘤的诊断、辨证和治疗。本指南主要提出了多发性骨髓瘤常见并发症、兼挟症的处理建议。本指南适合中医及中西医结合血液病科等相关临床医师参考。2术语和定义[1-13]下列术语和定义适用于本指南。多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）2009年全国中医血液病专家会议共识已将其中医病名统一为“骨髓瘤”，多由于年老体衰，又或情志失调，或房劳过度等使气血阴阳失调、脏腑精气亏虚，痰瘀毒搏结，闭阻经络，致经脉筋骨失于濡养。可参见中医文献的“骨痹”等范畴。3诊断3.1流行病史[14]我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（4/10万）...

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