非计划性拔管不良事件鱼骨图
2025-09-28
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侵权投诉
事件分析鱼骨图
病
人
发
生
非
计
划
性
拔
管
的
原
因
分
析
人
方 法 其他
当班护士
未与病人充分沟通，了解病人感受
工作繁忙
护士长
病人
缺乏与家属及护士沟通
对家属、病员重视程度评估不到位
管道滑脱的危害性认识不足
家属打盹，未
能实施有效看
护夜间病员自制力薄弱
对管道的重要性认识不足
管道的健康宣教不到位
管道安全管理措施不到位
缺乏工作责任心
管道的宣教未引起
家属及病员的重视
经验不足
巡视不到位
对患者拔管行为缺乏预见性
难以耐受拔出
固执
未采取有效约束措施
摘要：
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病人发生非计划性拔管原因多样。从护士角度当班护士工作繁忙未与病人充分沟通了解其感受巡视不到位对患者拔管行为缺乏预见性且管道安全管理措施不到位缺乏工作责任心经验也不足。从病人及家属方面病人夜间自制力薄弱对管道重要性认识不足管道健康宣教未引起其重视；家属对病人重视程度评估不到位打盹未能有效看护且管道滑脱危害性认识不足。此外护士长对相关情况评估不到位管道宣教未引起家属及病员重视对于难以耐受、拔管固执的病人未采取有效约束措施这些都是导致非计划性拔管发生的重要因素。
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