精神科病历书写要求
2025-08-18
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第十二节 精神科病历
一、精神科病历书写要求
病历
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目$应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及
估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉$可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明
扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史$要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、
临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，
注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切
相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，
不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史$注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院
患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及
了解与再发有关的因素等。
5.个人史$尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生
活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史$注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家
庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查
1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录
亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查
1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服
饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄
横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟
钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、
淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与
当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、
绝望情绪的流露。
3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。
（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木
僵等。
（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自
伤行为、戏谑动作、好管闲事等。
（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动
服从、乔装等。
4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。
可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当
时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
5.言语及思维内容
（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查
有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否
明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新
词等。应按患者原话，如实记录。
（2）思维内容 ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪
恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使
其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；
更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述
的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为
等等表现。
6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情
况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经
历的回忆，分别了解之。
（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。
（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一
般事物的理解
（4）一般常识$包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面
基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。
7.定向力及自知力
（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。
（2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要
求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。
检查结果分为存在、部分存在及缺失。
8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根据四诊八纲所见，
进行辨证分型。
附 不合作患者的精神检查
（一）一般表现 ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置
于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗
表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固
定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有
无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发
言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，
可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
（二）情感反应$对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话
有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔
改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反
应。
（三）注意和定向$睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼
球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周
围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、
举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神
检查内容进行。与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，
甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动
作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，
往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。
病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后 48
小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。
二、精神科病历举例
摘要：
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第十二节 精神科病历 一、精神科病历书写要求 病历 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在...
