新生儿肺炎临床路径

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新生儿肺炎临床路径流程

（2015 年版）

一、新生儿肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为新生儿肺炎（ICD-10 P23.901）。

（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医

学会编著，人民卫生出版社）。

1.新生儿吸入性肺炎

（1）羊水吸入肺炎①病史：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史；

②临床表现；③ X 线检查。

（2）胎粪吸入性肺炎①病史：常有明确的缺氧病史，如胎儿宫

内窘迫（胎动和/或胎心异常）、产时窒息或慢性宫内缺氧病史；有

羊水胎粪污染的证据，如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、皮

肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸引物中含有胎粪；气管插管时声门处

或气管内吸引物可见胎粪。②临床表现。③相关检查。

（3）乳汁吸入性肺炎①病史：常有诱因。早产儿多见，尤其合

并支气管肺发育不良者有吞咽协调功能障碍，胃食管反流；食管闭

锁或气管食管瘘；严重唇、腭裂者。②临床表现。③ X 线表现。

2.新生儿感染性肺炎

① 病史：注意询问高危因素。如宫内-孕妇妊娠期感染史（早期

病毒为主，晚期细菌为主）、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜

早破等；产时-胎儿宫内窘迫、产程延长、羊水有臭味或胎盘糟粕等；

生后-呼吸道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及有院内感染的高

危因素如出生体重<1500g、长期住院、机械通气超过 72 小时、侵入

性操作、长期静脉营养等。②临床表现：宫内感染多于生后 3 天内

出现症状，产时或生后感染多在出生 3 天后发病。临床轻重不一。

轻症仅呼吸增快，重症呼吸困难明显，伴呻吟、吐沫、呼吸节律不

整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反应差、吃奶差等感染中毒

症状。肺部可及湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、持续肺

动脉高压、肺出血等。③ X 线检查是重要的诊断依据。X 线特点因病

原体不同而异，病毒感染时仅示两肺纹理粗或散在片状阴影；细菌

感染时两肺野有斑片状密度增高阴影，可伴肺大疱、脓气胸。早发

型 B 组溶血性链球菌感染肺炎胸片改变与 RDS不易区别。④血液检

查：细菌感染时中性粒细胞增加，核左移，血小板可降低。脐血

IgM可升高。细菌感染时血CRP（C 反应蛋白）多升高。⑤病原学的

检测：气管分泌物涂片及培养，必要时做血培养。出生后 1 小时内

胃液及生后 8小时内气管分泌物涂片和培养均可提示宫内感染的致

病菌。血清特异性 IgM以及病原PCR（聚合酶链反应）检测。⑥血气

分析：判断呼吸衰竭及类型。

（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》

（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.新生儿吸入性肺炎

（1）羊水吸入肺炎①对症治疗：根据缺氧程度选择头罩吸氧，

或机械通气；②预防和控制感染：选用针对革兰阴性菌的广谱抗生

素。

（2）胎粪吸入性肺炎关键是改善通气和氧疗支持。①清理呼吸

道：对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的新生儿，需立即评估其有无

“活力”，“无活力”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，和

（或）心率<100 次/分。在分娩后呼吸出现前，应立即进行气管插

管吸引。注意胃内容物也应吸净，避免误吸。有活力者需注意监护

其是否出现呼吸困难、青紫等表现。②监测和观察项目：监测体温、

呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和体

征，减少不必要的刺激。X 线胸片监测肺部病变，注意有无并发气

胸或纵隔气肿。③氧疗：当PaO2<60mmHg或TcSO2<90%时，应根据缺

氧程度进行氧疗，维持 PaO260～80mmHg或TcSO292%～97%为宜。轻

者选择鼻管、头罩给氧。当 FiO2>0.4时可用 CPAP（持续气道正压）

治疗，PEEP（呼气末正压通气）压力 4～5cmH2O，临床及 X 线胸片提

示肺过度充气时应小心，压力不宜太高。当

PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg 时，常采用SIMV（同步间歇指令通气）

机械通气，如胸片以肺不张为主或血气以低氧血症为主，初调时吸

气峰压可稍高 25～30cmH2O，吸气时间可适当延长，吸/呼比1:1～

1.2，呼吸频率 35～40次/分；如胸片以肺气肿为主或血气以 PaCO2

增高为主，初调时吸气峰压应稍低 20～25cmH2O，吸/呼比1:1.2～

1.5，呼吸频率 40～45次/分。对于常频呼吸机应用无效或有气漏如

气胸、间质性肺气肿者，用高频振荡通气，高频呼吸的频率为8～

10Hz，可能有较好的效果。合并持续肺动脉高压时，可采用快频率

（>60次/分）的常频通气，维持 pH7.45～7.55，PaCO225～

35mmHg，PaO280～100mmHg，TcSO297%～99%，通过碱化血液可降低肺

动脉压，是临床上经典而有效的治疗方法，此外 NO 吸入、高频振荡

通气和体外膜肺（ECMO）也取得一定的疗效。④对症支持治疗：注

意保暖、镇静，热卡供应，维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中

毒等。保证入量，适当限制液体。注意胸部物理治疗，定时翻身、

拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。⑤肺表面活性物质的使用：

国内一项多中心随机对照临床试验结果表明肺表面活性物质

（200mg/kg）治疗MAS（胎粪吸入综合征），应用后 6小时及 24小

时血氧合状态显著提高，且早期应用表面活性物质可降低气漏的发

生，改善氧合，缩短应用机械通气的时间。⑥抗生素的应用：仅凭

临床表现和 X 线片鉴别 MAS 和细菌感染性肺炎比较困难。常需要选

择广谱抗生素进行治疗，积极寻找细菌感染的证据（血培养、气管

分泌物培养等），以确定抗生素治疗的疗程。

（3）乳汁吸入性肺炎①清理呼吸道：立即用吸管或气管插管吸

引，保持呼吸道通畅。②改善通气和供氧：根据缺氧程度选择吸氧

方式。X 线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。③

预防和控制感染：选用广谱抗生素，可取气管分泌物作细菌培养和

药敏试验。④对症治疗：保证营养。轻症者可少量多次喂奶，重症

不能喂哺者需静脉输液，必要时给肠外营养。及时治疗各种并发症。

2.新生儿感染性肺炎

① 呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时

吸净口鼻分泌物，伴严重肺不张者行气管冲洗。②供氧：维持血气

PaO2在 50～80mmHg之间。轻症予头罩给氧；当缺氧无改善且血气以

低氧血症为主时，可 CPAP治疗；血气 PaCO2≥70mmHg 者、或

FiO2>0.8时，PaO2≤50mmHg 者、或反复呼吸暂停者，需机械通气治

疗。因肺炎时多伴有肺气肿，初调参数 PIP（吸气峰压）20cmH2O 左

右，PEEP3～4cmH2O，呼吸频率 40～50 次为宜。③控制感染：考虑

细菌感染而病原未明时，首选第三代头孢菌素，必要时联合应用。B

组溶血性链球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨苄青霉素。沙眼衣原体

和解脲脲原体肺炎首选红霉素。巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦。④

积极治疗各种并发症。⑤支持治疗保证热量和生理需要量，喂奶以

少量多次为宜，避免误吸，不能进食者静脉补液。注意输液勿过快

过多，以免心衰。可静注免疫球蛋白，连用 3～5 天，增加机体免疫

功能。

（四）标准住院日为 10－14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10 P23.901）新生儿肺炎编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处

理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第 1－2 天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；

（2）胸片；

（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；

（4）血支原体、衣原体测定；

（5）血气分析；

（6）心肌酶谱及肝肾功能；

（7）心电图。

2.必要的告知。

入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。

（七）入院后 3－5 天。

1.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）复查血常规、尿常规、粪常规;

（2）血气分析检查;

（3）心电图检查;超声检查；

（4）各种呼吸道病原学复查;

（5）肺功能检查；

（6）肺 CT；

（7）支气管镜检查。

2.必要的告知：

在新生儿肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性

脑病等临床表现，及时出新生儿肺炎临床路径。

（八）药物选择与使用时间。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发

〔2004〕285号)执行。

（九）出院标准。

1.咳嗽明显减轻；

2.连续3 天腋温<37.5℃；

3.肺体征改善；

4.X 线胸片示炎症明显吸收。

（十）变异及原因分析。

1.难治性新生儿肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包

括以下几个方面：

（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药

物。

（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方

案。

（3）肺炎吸收不明显。

2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。

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标签： #新生儿肺炎 #肺炎

摘要：

《新生儿肺炎临床路径流程（2015年版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为新生儿肺炎（ICD10P23901）。2诊断依据：根据《临床诊疗指南小儿内科分册》包括新生儿吸入性肺炎（羊水、胎粪、乳汁吸入性肺炎）、新生儿感染性肺炎等病史、临床表现和相关检查。3治疗措施：包括保持呼吸道通畅、机械通气治疗、控制感染（根据病原选择抗生素或抗病毒药物）、积极治疗并发症和支持治疗（保证热量和生理需要量少量多次喂奶不能进食者静脉补液静注免疫球蛋白增加免疫功能）。4住院天数：标准住院日为1014天。5进入路径标准：第一诊断必须符合新生儿肺炎编码其他疾病在住院期间不需特殊处理且不影响第一诊断实施时可进入路径。6检查与告知：入院后12天进行必需检查项目并告知入选临床路径等相关事项；入院后35天根据患者情况选择检查项目并告知可能出现的并发症。7药物使用：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

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