自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表模板

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【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表
儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心：
评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次
评估日期
儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月
评估员
序
号评估范围 评估项目
评估记录
（A、M、S或
X）
备注
★1 依附
情绪
行为
回应行为
反应 对成人的行为作出反应
★2 依恋情绪
行为 与照顾者分离时的反应
★3
情绪
理解
情绪识别 分辨成人的语气
★4 理解成人的表情
★5
回应他人 安慰和帮助别人
★6 分享别人的快乐
★7
情绪
表达
与调
节
表达情绪
用行动表达正面情绪
★8 用行动表达负面情绪
★9 用语言表达正面情绪
★10 用语言表达负面情绪
★11
调节情绪
调节正面情绪
★12 调节负面情绪
★13 忍受挫折，寻求帮助
★14 要求得不到满足时忍耐
15
关系
与情
感
物品运用 对镜中自己影像的反应
16 接纳亲近 对身体接触的反应
★17 引发社交
沟通 向测试员求助
★18
社交反应 对测试员的声音的反应
★19 目光接触
★20 情感
★21 恐惧的反应
★22 察觉测试员的存在
★23 与测试员合作
★24 对社交奖励（赞赏）有反应
★25 适应转变 对干扰的忍耐力
26
对物
品的
兴趣
运用物品
及身体
对绳子的反应
★27 单独玩耍
★28 探索测试房间的环境
★29 检查测试材料
★30 测试时的行为
★31 专注力长短
★32 对物质奖励有反应
★33 内在动机
★34 动作及动静
★35
感觉
偏好
视觉 视觉兴趣和灵敏度
36
听觉
对哨子声的反应
37 对摇铃声音的反应
★38 听觉灵敏度
39
触觉
检查触觉块
▲40 对被瘙痒的反应
▲41 对轻掐的反应
★42 对质感的兴趣
★43 味觉 对味觉的兴趣
★44 嗅觉 对嗅觉的兴趣
★45
特殊
行为 特殊反应
不会过分活跃或过分安静
★46 不会情绪不稳，波动很大
★47 不会对自己、别人或物品作
出伤害或攻击
★48 没有不服从或不合作行为

标签： #孤独症

摘要：

本文是自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表。评估表涵盖多个方面：依附情绪行为如对成人行为的反应、与照顾者分离时的反应；情绪理解包括分辨成人语气、表情回应安慰与帮助、分享快乐等；情绪表达与调节涉及用行动和语言表达正负面情绪、调节情绪、忍受挫折等；关系与情感有对镜中自己影像、身体接触的反应社交沟通、反应对社交奖励的反应适应转变等；对物品的兴趣如运用物品、单独玩耍、探索环境等；感觉偏好包含视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉等方面；特殊行为特殊反应如是否过分活跃或安静、情绪不稳、有伤害攻击行为、不服从不合作、有固执重复行为、古怪行为动作、狭隘强烈兴趣、鹦鹉学舌等。评分方法中A表示行为与年龄适应M表示行为不适应但可能在小年龄儿童身上出现S表示行为有显著不同与特异。

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