自闭症儿童行为评量表CLACGRAM

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自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）

儿童**：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月

就读机构：地址：

：

监护人**：地址：

：

家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人

发现异常时期：内容：

咨询就医情况：

1.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

2.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

3.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

评估者**：初评日期年月日

复评日期年月日（第次）

〔生活自理〕

欲食习惯

1．自理程度

口 ① 需全面由他人喂食

口 ② 需由他人喂食，但偶尔会动手抓食

口 ③ 需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子

口 ④ 自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外

口 ⑤ 能自己进食

2．偏食

口 ① 对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）

口 ② 不喜欢正餐的食物

口 ③ 只吃*些特定食物

口 ④ 对食物有明显的喜恶

口 ⑤ 几乎无偏食现象

3．饮食时间

口 ① 每天进食时间、次数皆不规则

口 ② 每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）

口 ③ 有自己进食的时间

口 ④ 和家人一起用餐，但途中会站起来走动

口 ⑤ 和家人一起好好地用餐

排泄

4．小便（白天）

口 ① 需使用尿布

口 ② 有小便训练，但一不注意就尿在裤子上

口 ③ 有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助

口 ④ 有便意时会自行如厠，但需部分协助

口 ⑤ 能自己处理小便

5．大便

口 ①需使用尿布

口 ②有大便训练，但不留意时就排在裤上

口 ③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助

口 ④有便意时会自行如厠，但需部分协助

口 ⑤能自己处理大便

睡眠

口睡眠时间很长，约

口睡眠时间很短，约

口容易入睡

口睡不安稳，常会醒来或哭闹

口其他

6．穿脱衣服

口 ① 需全面协助

口 ② 能自己脱衣但不会穿上

口 ③ 能扣按扣

口 ④ 能扣钮扣，但有时需部分协助

口 ⑤ 能自己穿脱衣服

[游戏]

请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)

完全不玩偶尔玩经常玩玩法

A ．水口口口（）

．玩偶类口口口（）

．乐器类口口口（）

．书籍口口口（）

．积木类口口口（）

．交通工具类口口口（）

．其他玩具口口口（）

B . 玩弄身体部位口口口（）

．喜欢爬到高处口口口（）

. 排列物品口口口（）

. 旋转物品口口口（）

．其他口口口（）

7．电视

口 ① 毫无兴趣

口 ② 不看电视，但一关机即生气

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摘要：

自闭症儿童行为评量表（CLACGRAM）用于评估自闭症儿童行为。评量表涵盖儿童基本信息、发现异常时期、咨询就医情况以及评估者与评估日期等内容。重点评估部分包括：生活自理方面涉及饮食习惯、排泄、睡眠、穿脱衣服等；游戏方面考察儿童对不同类型玩具的玩法及频率以及玩弄身体部位等行为；还有儿童对电视的兴趣、与大人及同年辈儿童的游玩情况；团体适应方面评估儿童在团体中的适应能力；人际关系方面考察儿童与家庭中大人、兄弟姐妹、其他大人及同年辈孩子的相处情况；还有模仿能力、课题解决方面的自发性主动性、意愿及能力；语言方面包括语言自发性及训练过程中的语言表现；此外还有儿童的辨别、阅读、书写、绘画能力以及遵从指示的能力。作答时需把握儿童整体状态每题限选一项若无合适选项可记录现状。

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