急性缺血性脑卒中血管内治疗流程图
2025-08-18
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急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图
是
否
是
否
是 启动介入治疗流程（附：适应症和禁忌症）
确立责任大血管闭塞诊断，评估是否适合进行介入开通（前 6-8h，后 24h）
1. 只要可能，那么在考虑行机械取栓治疗之前，必须应用无创影像证实存在颅内
血管闭塞 (欧洲卒中组织 A类推荐, 1a 级证据)
2. 如果无法获得基线血管影像，那么 NIHSS 在3小时内 9分，3-6 小时内 7分，可
以预示存在大血管闭塞 (欧洲卒中组织 B类推荐, 2a 级证据)
3. NIHSS 评分 8分或 10 分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均
在80%左右 (中华神经科 2017 年3月第 50 卷第 3期)
完善医患沟通，获取之情同
意
rt-PA 及尿激酶的使用剂量高度个体化，一般不
超过静脉溶栓剂量的 1/3，推荐每 10min 经指引
导管造影观察血管再通情况，以最小剂量达到
再通目的
① rtPA 0.3mg/kg(最大剂量为 30mg)
② 尿激酶 30 万-50 万 IU
依据指南要求开展静脉溶栓
确立急性脑梗死诊断，快速完善临床及影像评估，决定是否静脉溶
栓
规范化药物治疗
局麻/全麻，股动脉穿刺
完成选择性脑血管造影，确定介入治疗的目标血管，选择合理的介入治疗模式
1. 对完成 rt-PA 治疗的患者可不用肝素化处理
2. 对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算(30U/Kg）或经验性给予肝素 2000u
主要模式
机械取栓
球囊碎栓球囊成形+支架植入 动脉溶栓
1. 术前未使用静脉溶栓，应注意及时足量地加用
抗血小板药物，一般常规需服用达到负荷剂量的抗
血小板药物（阿司匹林 300mg＋氯吡格雷
300mg），并在术后持续服用双联抗血小板治疗至
少1个月，之后根据经验或在血栓弹力图指导下长
期口服1种抗血小板药物
2. 对于手术再通前接受静脉溶栓的患者而言，是
否使用及如何使用抗血小板药物是近年争论的焦点
之一
3. 各中心可根据患者个体化情况做出临床决策
术中监测
①心电监测及管理
② 血氧监测及管理（血氧92％以上）
③血压管理（每 3-5min 测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低 20-30mmHg，但不能
低于 90/60mmHg）
术中并发症
① 颅内出血 1.5％ -15％。肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和（1:1-1.5）；rt-PA 引起的出血，用新鲜冰冻血
浆，复查 CT 了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案
② 脑血管栓塞 a 对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式
b 对于大脑中动脉 M3 段以远、大脑后动脉 P2 段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远
端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。
c 血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审
慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA 等溶栓药物
③血管再通后闭塞 可考虑急诊支架置入或动脉／静脉使用血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体抑制剂
疗效评估
1.术中再通影像学评估
其中 0 级代表无灌注，3 级代表完全恢复血流灌注，2b 级和 3 级提示再通成功
2.症状性颅内出血 CT 显示任何部位的颅内出血并 NIHSS 评分>4 分
临床随访
术后 24h、1月、3月、1年使用 mRS 和NIHSS 评分对患者神经功能进行评估（附：mRS 和NIHSS 评分）
AIS-ET 术后监测和围手术期管理
术后抗凝治疗
取栓治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治
疗策略于术后 7～14 d启动抗凝治疗
术后全身多系统功能监测和管理
1.气道管理 维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良好的体位、
抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率
2.术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平
衡，避免血压过高。
3. 术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温>38 ℃时均应积极处理发
热。
4.伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24～48 h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者
应在 7～10 d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生
5. 常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓
术后并发症处理原则
(一) 症状性颅内出血
围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率
(二) 高灌注综合征
给予适当的镇静，强化的控制血压，适当的脱水治疗及其他相关并发症的预防，仅有脑水肿的患者不应停止抗
血小板药物的使用，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时行去骨瓣减压等治疗
(三) 血管再闭塞
首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿
激酶、rt-PA 及血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa 受体抑制剂(如替罗非班)。
(四) 其他并发症
血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般处理标准
术后一般监护和血压管理
1. 12h 内NIHSS 评分每 30min 一次，12-24h 每 2h 一次，如出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐。应及时评估
NIHSS 评分，并急诊 CT，以便发现出血转化和高灌注
2. 第 2 日，复查血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能检测，术后 24 h常规复查影像(建议头 MRI＋MRA)，以明确
病灶及血管开通情况
3. 股动脉穿刺点情况观察（30min 一次，至少 20次），24h 后再次查看股动脉穿刺点
4. 术前至术后 24 h内血压应<180/105 mmHg,术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况
的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至 120～140 mmHg 左右。
5. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动
围手术期抗血小板和他汀治疗
1．术中至术后可经静脉推注后，给予替罗非班持续泵入治疗(0.15 μg·kg－1·min－1，16～24 h)。并在术后桥接
阿司匹林 100 mg＋氯吡格雷 75 mg 治疗时重叠使用替罗非班 4 h。
2．术后 24 h 复查 CT 未见出血并根据血管开通情况，可启用阿司匹林 100 mg＋氯吡格雷 75 mg 双抗治疗 1～3 个
月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。
3.急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林 300 mg 及氯吡格雷 300 mg)，术后给予阿司匹林
100 mg＋氯吡格雷 75 mg 1～3 个月，后改为长期单抗治疗。
4．如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。
5. 早期应给予强化他汀类药物治疗(10～20 mg 的瑞舒伐他汀、40～80 mg 阿托伐他汀)
摘要：
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急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程主要包括：首先确立责任大血管闭塞诊断评估是否适合介入开通（前循环6h内后循环24h内）机械取栓前需无创影像证实颅内血管闭塞NIHSS评分可预示大血管闭塞。完善医患沟通后依据指南开展静脉溶栓并决定是否行血管内治疗。术中通过选择性脑血管造影确定目标血管选择机械取栓、球囊碎栓等介入治疗模式并严格监测心电、血氧、血压。对于未使用静脉溶栓的患者需加用抗血小板药物术后持续双联抗血小板治疗至少1个月。疗效评估包括术中再通影像学评估及术后24h、1月、3月、1年的临床随访。术后需进行多系统功能监测和管理包括气道管理、心功能监测、发热处理、营养治疗及深静脉血栓预防。针对症状性颅内出血、高灌注综合征、血管再闭塞等并发症有相应处理原则。术后一般监护和血压管理、抗血小板和他汀治疗也需严格遵循指南。血管内介入治疗适应证包括年龄、发病时间、影像学检查等禁忌证则涵盖出血倾向、严重心肝肾功能不全等。NIHSS评分用于评估神经功能缺损ASITNSIR侧支循环评估系统用于评估侧支循环情况mRS评分则用于评估患者残障程度。
