严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
2025-08-19
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严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精
神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障
碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗
任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，
为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行
危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、
自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验
室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级。
0 级：无符合以下 1-5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止
（包括自伤、自杀）。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里
还是公共场合。
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，
以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时
报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联
系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内
随访。
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会功
能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有
药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量
和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持
目前治疗方案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指
导，1 个月时随访。
3.病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢
复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他
异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健
康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行
1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常
规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
四、服务要求
（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范
规定的健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建
立健康档案并根据情况及时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与
社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精
神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。
六、附件
1.严重精神障碍患者个人信息补充表
标签： #精神障碍
摘要：
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《严重精神障碍患者管理服务规范》摘要如下：一、服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者包括精神分裂症、双相情感障碍等六类。二、服务内容：1患者信息管理：收集疾病诊疗信息进行全面评估建立健康档案填写个人信息补充表。2随访评估：每年至少随访4次进行危险性评估（05级）检查精神状况、躯体疾病、社会功能等。3分类干预：根据评估结果对病情不稳定、基本稳定、稳定的患者分别采取转诊、调整药物、维持治疗等措施并提供健康教育和生活技能训练。4健康体检：病情许可下每年进行1次健康检查包括体格检查、血压、血常规等。三、服务要求：配备专（兼）职人员加强部门联系及时更新健康档案采用多种随访方式加强宣传鼓励社会功能康复训练。四、工作指标：计算严重精神障碍患者规范管理率。五、附件：包括个人信息补充表和随访服务记录表详细记录患者信息、随访情况、治疗措施等。
