血栓性微血管病(TMA)
2025-08-19
999+
438.5KB
17 页
海报
侵权投诉
TMA 的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，
致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病
毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病
理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积
和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等
微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板
血栓造成的器官受累，其临床表现与 TMA 的病变范围和累及不同器
官造成的功能障碍有关。
TMA 主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少
性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、
移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损
害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前
临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍 TMA
的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制
细菌感染
大肠杆菌（产志贺毒素）
腹泻相关 HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要
是大肠杆菌 O157:H7，占 60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，
临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤
黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的
靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患
者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及
血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类
患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性 HUS 或典型 HUS，其约占全部
HUS 的 90%。
侵袭性肺炎链球菌
侵袭性肺炎链球菌相关的 HUS 发病机制主要为 TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小
球内皮细胞的表面，并被 N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神
经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的
N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对
TF抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球
内皮细胞的损伤，最终导致 HUS 的发生。
补体调节分子异常
在正常生理情况下，血管内皮细胞可以通过多种补体调节蛋白
来避免补体介导的损伤，如H 因子（CFH）、I 因子（CFI）、膜辅助
蛋白（MCP）、B因子（CFB）等。当上述因子出现异常（如基因突
变或机体产生针对补体调节蛋白的自身抗体）或补体活化分子基因
突变后功能增强（即不再受补体调节蛋白的调节作用）时，均可引
起补体在内皮细胞表面出现不适当的过度激活，从而引起内皮细胞
损伤，导致 TMA。
由于肾脏对补体活化异常敏感，故此类患者肾脏受累突出，即
被归为 HUS；又因此类患者与 D+HUS 患者相比常不伴发腹泻，故被称
为 D-HUS 或非典型 HUS（aHUS）。
H 因子（CFH）
在aHUS 患者中，近 30%～50%存在 H 因子水平的降低或缺如，目
前认为主要原因包括：H 因子基因纯合/杂合缺陷或存在抗 H 因子的
自身抗体。纯合突变时，患者血清H 因子缺乏，可表现为散发或有
家族史，通常在婴幼儿期发病。杂合缺陷患者的血清补体水平正常
或接近正常。H 因子的基因突变多为单个氨基酸的突变，使H 因子与
相应配体及内皮细胞的结合能力下降，从而引起临床病变。
另外，大约在 6%～10%的 aHUS 患者中存在抗 H 因子的自身抗体。
研究提示，抗 H 因子自身抗体可能是通过降低 H 因子与C3b、肝素及
细胞结合的能力而致病。
近年有学者提出在 aHUS 中分出一个亚类，名为 DEAP-HUS。该类
患者存在 H 因子相关蛋白 1和3 基因的缺失并存在血清抗 H 因子的自
身抗体，好发于年轻人，男女比例相近，可有较为突出的非腹泻的
胃肠道症状，但若诊治及时，经过强化免疫抑制治疗，预后较好。
I 因子（CFI）
CFI 主要在循环（液相）中发挥作用。
CFI基因缺陷外显率较低，故大多为散发病例而非家族遗传。
CFI基因缺陷时，补体旁路途径不受控制，其结果类似于CFH基因缺
陷，最终会导致 TMA 的发生。
膜辅助蛋白（MCP）
MCP又称 CD46，是一类广泛表达于细胞表面的跨膜补体调节因子。
除红细胞外，MCP几乎表达于体内的所有细胞。
与CFH基因突变相似，MCP基因缺陷可导致其表达量减少、与
C3b 的结合能力降低及CFI辅助活性降低，引起补体在细胞表面的过
度激活从而致病。MCP基因缺陷可以常染色体显性或常染色体隐性
方式遗传。但单纯 MCP基因缺陷并不一定致病，携带 MCP基因缺陷
者病情也较轻，这可能与其他因素的参与有关。
B因子（CFB）
aHUS 患者中 CFB 基因突变的报告较少。
研究认为，CFB 突变可增加 C3bB 的合成或使 C3bBb 不易被促衰
变因子或 H 因子降解，故可使酶活性增强，使更多补体成分沉积于
肾小球内皮细胞而致病。
其他补体相关因子
有报告称，血栓调节蛋白 （TM）的基因缺陷可引发 aHUS。
TM 是一种普遍存在于内皮细胞表面的糖蛋白，具有抗凝、抗炎
和细胞保护等多重作用。若TM 基因缺陷可影响其与配体的结合，从
而影响其对补体的调节功能而导致血栓形成。
vWF 剪切酶或 vWF 异常
血管性血友病因子 （vWF）合成于血管内皮细胞、巨核细胞及
血小板中，其由单体最终形成超大多聚体 （UL-vWF）贮存于内皮细
胞的威贝尔-帕拉德（Weibel-Palade）小体及巨核细胞或血小板的
α 颗粒中。ADAMTS-13 又称为vWF 裂解酶，主要生物学功能为裂解
vWF。
当内皮细胞受到刺激后（如内皮细胞受损或血小板黏附于内皮
细胞时），大量UL-vWF 被分泌，并以线样结构黏附于内皮细胞表面，
在血流剪切力的作用下，线样的vWF 分子伸展并暴露出酶切位点，
可被ADAMTS-13 切割成分子量较小的多聚体 vWF，从而防止血栓在微
血管中形成。
摘要：
展开>>
收起<<
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征主要表现为微血管内皮细胞损伤进而引发血小板聚集、微血栓形成及红细胞碎裂等异常。病因多样包括细菌、病毒、药物、自身抗体、免疫复合物等不同病因的发病机制各异。TMA涵盖溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等多种类型涉及临床科室广泛误漏诊情况严重。HUS可由产志贺毒素的大肠杆菌或侵袭性肺炎链球菌引起前者多伴腹泻后者与TF抗原暴露相关。补体调节分子异常也是TMA的重要病因如H因子、I因子、膜辅助蛋白等基因突变或功能异常。此外ADAMTS13缺陷、血管内皮生长因子（VEGF）拮抗剂、HIV感染、药物、结缔组织病、妊娠、肿瘤、器官移植、恶性高血压等均可导致TMA。TMA的临床表现主要为微血管病性溶血性贫血、血小板减少及器官受累肾脏、神经系统及心血管系统最常受累。治疗需针对病因预后因病因及病情严重程度而异。
