血管性神经头痛病程记录
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首次病程记录2015 年05月09日
病例特点：患者xxx,男,57 岁
1.主诉:.间断性头痛 5 天，加重一天。偶发心慌 20 年。
2.现病史：病人于 5 天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发
性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，
不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛
加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊
就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓2.T 波平坦3.轻度 ST
段压低。综合头痛、心慌症状以 1.头痛原因待查：上感？2.
冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，
大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史：平素身体状况一般。6 年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡
并胃出血”曾在当地医院住院治疗 12 天好转（具体治疗不详）现未
复发。11 年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝
功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及
手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4. 入 院 查 体 ： T ： 36.8℃P ： 59 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ：
110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病
房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛
痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对
光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后
壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，
心率59 次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，
腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。
余未引出异常征。
5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓2.T 波平坦3.
轻度 ST 段压低。
初步诊断:1.急性上呼吸道感染2.牙周炎
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
窦性心动过缓心功能Ⅰ级
4.慢性胆囊炎
标签： #头痛
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首次病程记录摘要患者xxx男57岁主诉间断性头痛5天且加重一天偶发心慌20年。现病史显示5天前无明显诱因出现左侧颞顶部阵发性闷痛休息后稍缓解无眩晕、发热、恶心、呕吐等症状。心电图示窦性心动过缓、T波平坦、轻度ST段压低。既往有胃溃疡并胃出血史（6年前已愈）和慢性乙肝小三阳史（11年前未治疗）。入院查体见精神烦躁扁桃体度肿大咽后壁粘膜炎性增生右下第一磨牙龋齿伴组织肿胀墨菲氏征阳性。初步诊断为急性上呼吸道感染、牙周炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（窦性心动过缓心功能级）、慢性胆囊炎、慢性乙型病毒性肝炎。鉴别诊断排除了肺炎、血管神经性头痛和心脏神经官能症。诊治计划包括抗感染治疗牙周炎改善心肌血液供应对症支持治疗若病情变化及时转上级医院。医师签名xxx。
