新版严重精神障碍患者个人信息补充表
2025-08-19
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侵权投诉
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严重精神障碍患者个人信息补充表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名 与患者关系
监护人住址 监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户 别 1城镇 2
农村
□
就业情况
1
在岗个人
2在岗管理者 3农民 4 下岗或无业 5 在校学生 □
6退休 7专业技术人员 8其他 9不详
1同意参加管理
知情同意
0不同意参加管理 □
签字：
签字时间 年 月 日
初次发病时间 年 月
日
1幻觉 2
交流困难
3猜疑 4
喜怒无常
5行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物
既往主要症状
8
悲观厌世
9
无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
既往治 门诊
首次抗精神病药治疗时间 年
月
日
疗情况
曾住精神专科医院 /
住院
综合医院精神专科
次
目前诊断情况
诊断
确诊医院
确诊日期
最近一次治疗效果 1
临床痊愈
2 好转 3无变化 4 加重 □
1
轻度滋事
次 2 肇事 次
3肇祸 次 4 其他危害行为 次 □/ □/□/ □/ □/ □/□
危险行为
5 6
自伤 次 自杀未遂
次
7无
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □
专科医生的意见
( 如果有请记录 )
填表日期
年 月
日
医生签字
;.
标签： #精神障碍
摘要：
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严重精神障碍患者个人信息补充表摘要如下：该表记录了患者的基本信息包括姓名、编号及监护人相关信息（监护人姓名、与患者关系、住址、电话）同时记录了辖区村（居）委会联系人及电话并标注了户别（城镇或农村）。就业情况分类细致涵盖在岗个人、在岗管理者、农民等多个选项也有不详选项。患者是否同意参加管理需监护人签字确认并注明时间。表中还记录了初次发病时间列出了既往主要症状如幻觉、交流困难等以及既往关锁情况。治疗情况包括未治、间断门诊治疗等并记录了门诊首次抗精神病药治疗时间及曾住院次数。目前诊断情况需注明诊断、确诊医院及确诊日期还有最近一次治疗效果。此外表中还记录了危险行为及经济状况（贫困或非贫困）。最后专科医生可记录意见并填写填表日期及医生签字。
