中国宫颈癌筛查未来之路_20627958

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中国宫颈癌筛查未来之路（完整版）

宫颈癌是迄今人类惟一病因明确的恶性肿瘤，同时也是可直接观察与

取材并早期发现的肿瘤。然而，历经数十年的努力，宫颈癌的发生并未

得到有效遏制，其发病率近年在女性恶性肿瘤中高居第 2 位。世界卫生

组织统计，全球每年有宫颈癌新发病例 52.9 万，死亡病例约 20 万，其

中 90%以上来自发展中国家。据 2015 年肿瘤登记年报统计：中国宫颈

癌发病率为 12.96/10 万，死亡率为 2.60/10 万，分别居城市、农村恶性

肿瘤的第 7、8 位。中国每年宫颈癌新发病例约 10 万，约占世界宫颈癌

新发病例的 28.8%；另外，目前国内癌症申报和登记系统尚不完善，因

此，实际发病率和死亡率可能远高于上述统计数据。面临如此严峻的形

势，我们有必要重新审视以往的宫颈癌筛查模式，以提高筛查的精确性

和有效性，建立适合中国国情的筛查模式和随访策略，以切实降低宫颈

癌的发病率和死亡率。

1.宫颈癌筛查模式的演变

长期以来，细胞学筛查是宫颈癌筛查的惟一或主要方式，自 1941 年

传统巴氏细胞学检测引入临床以来，宫颈癌的发病率和死亡率大大降低，

尤其死亡率至少降低了 70%。但巴氏细胞学涂片的准确性受诸多因素的

影响，假阴性率较高，为 5%~40%。近 30 多年来，细胞学筛查先后经

历了检测技术与诊断方式的革命，即液基细胞学（liquid based

cytology）制片技术和计算机辅助细胞检测系统（cellular computer

tomography，CCT）的应用完善，前者明显提高了细胞涂片质量，降低

假阴性率至 10%左右，提高了宫颈上皮高级别病变及浸润癌的阳性检出

率，已在全球广泛采用；后者减少了主观评判错误，为大规模筛查迈出

了重要一步，但仍离不开细胞病理学专家的判断鉴别，且需特殊设备，

开展受限。1988 年美国国立癌症研究所（NCI）主导建立的 TBS 分类报

告系统，对宫颈细胞学的诊断标准做出了重大调整，在涂片质量评价、

细胞形态描述和诊断建议等 3 方面作了改良，目前已完全取代传统巴氏

分级，在世界范围内被广泛采纳应用。毋庸置疑，上述细胞学方法在宫

颈癌筛查中发挥了巨大作用，但仍存在一定的局限性，因其诊断标准主

要是基于细胞学形态的差异，且更多依赖细胞学判读人员的经验与主观

判断。

1976 年有学者发现人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的因果关系，并

获得 2008 年诺贝尔生理学-医学奖。其后的研究发现，绝大部分的宫颈

癌，特别是鳞癌的标本中可检出高危型 HPV（hrHPV）。与一过性高危

或低危 HPV 感染不同，绝大多数宫颈癌为持续性高危 HPV 感染所致。宫

颈癌病因学的明确以及两种生物学发展模式的建立，使宫颈癌的筛查策

略悄然发生转变，hrHPV 检测方法应运而生。2015 年美国妇产科医师学

会在宫颈癌筛查的过渡期指南中明确提出：hrHPV 筛查的敏感度高于细

胞学，对鳞状细胞和腺细胞均敏感，阴性预测值接近 100%，但特异度尚

不十分满意，阳性预测值相对较差。此外，新的标记物或检测方法（如

P16INK4a ， Ki-67 双染法， hrHPV 的致癌基因 E6 、 E7mRNA 检测，

IMP3标记，多个基因甲基化检测等）的发展成为一种趋势。这些新方法

和 hrHPV 检测一样，结果的评判都相对客观，但它们用于临床，尤其大

规模用于宫颈癌的初筛，尚不成熟，仍需大样本的前瞻性对照研究加以

评估。

2.欧美发达国家宫颈癌筛查现状

近年，宫颈癌筛查单纯依赖细胞学检查的模式已发生极大改变，不

少西方国家将hrHPV 检测与细胞学检查并列为宫颈癌筛查的最重要手段，

甚至有取代细胞学检查作为一线筛查的趋势。美国癌症学会（ACS）、

美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）以及美国临床病理学会（ASCP）

提出：宫颈癌筛查应当遵循“筛查获益最大化，潜在危害最小化”的最佳策

略。据此，2012 年上述 3 个权威机构联合发布的宫颈癌筛查指南明确提

出：对于 30~65 岁的女性，优先推荐每 5 年 1 次细胞学联合 hrHPV 检测。

若hrHPV 阴性，则5 年内无需再接受筛查；若细胞学检测阴性，而

hrHPV 阳性，则需每年重复上述联合检测。目前在美国，超过 95%的不

明意义不典型鳞状细胞（ASC-US）女性采用 hrHPV 检测进行分流，也

有采用液基细胞学和 hrHPV 联合筛查的方法，这使得宫颈癌的初筛模式

发生了变化。但据国外近 10 多年研究发现，与细胞学检测相比，hrHPV

分型检测有更多优点。无论从检测效能，还是从经济学角度考虑，都不

建议使用细胞学联合 hrHPV 方法作为初筛手段。因此，近年来不少欧美

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标签： #宫颈癌

摘要：

中国宫颈癌筛查未来之路摘要宫颈癌是病因明确的恶性肿瘤虽经多年努力其发病率仍居高不下中国每年新发病例约10万且实际数据可能更高。鉴于严峻形势需重新审视筛查模式提高精确性与有效性。宫颈癌筛查模式历经演变传统巴氏细胞学涂片假阴性率高液基细胞学与计算机辅助细胞检测系统提高了涂片质量但仍依赖专家判断。随着人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌因果关系的明确hrHPV检测方法出现敏感度高但特异度待提升。同时新标记物与检测方法的发展成为趋势但用于初筛尚不成熟。欧美发达国家多将hrHPV检测与细胞学检查并列甚至有取代细胞学检查作为一线筛查的趋势。目前中国仍以细胞学为主要筛查手段但总体水平不满意原因在于专业人员稀缺、培训缺乏规范等。中国宫颈癌筛查适合多元化需根据国情采用质量有保证的筛查方法推广以hrHPV为基础的筛查鉴定研发新分流方法各省市制定具体方案专业协会建立质量监管系统。

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