妇科方面-护理病历_20622055

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妇幼保健计划生育服务中心护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科    姓名：刘志玲  性别：女     年龄：45 岁

婚姻：已婚    职业：干部   文化程度：大专  民族：汉  

入院日期：2016-02-10

收集资料日期：2016-02-10     医疗诊断：异位妊娠

既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。

心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，

与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；

③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。

5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。

6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症 2 年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药

及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃

心率：92 次/分

血压：135/80mmhg

身高：1.56m

体重：55Kg

1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤

点，淤斑。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩

膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。

外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无

充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，

呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊

肠鸣音正常，约5 次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双

膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，

无静脉曲张。

9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。

感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（1）后穹隆穿刺：抽出 2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿 pH5.0 尿白细胞 Ca15Cells/ul 尿亚硝

酸盐 negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原

3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞 small/uL

（3）血白细胞 8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5%

中性粒细胞百分比 73.3% 淋巴细胞绝对值 1.9×109/L中间细胞绝对值 0.2×109/L

中性粒细胞绝对值 6.0×109/L 红细胞 3.37×1012/L 血红蛋白测定 109G/L 红细

胞压积 29.5% 血小板计数221×109/L

（4）特殊检查：B 超声：子宫 5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约 0.8cm，肌层回

声尚匀，右卵巢 2.7×2.0cm，左附件区可探及 6.3×3.6cm 的混合回声，内见直径

1.7cm 的强回声。子宫后方可见 6.7×5.5×3.5cm 的游离暗区，内可见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经 45 天，下腹部轻度疼痛，阴道有少量出血，尿 HCG 阳性，入院诊断。

经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，

并似可及界不清的包块，直径约 4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿 HCG+，血 β-HCG

2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊

手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2016.02.10 护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。

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摘要：

妇幼保健计划生育服务中心护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2016-02-10收集资料日期：2016-02-10 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，...

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