附录一中医妇科病案书_20622103

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附录一中医妇科病案书写

病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完

整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也

记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律

效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、

判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。

临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病

历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检

查等情况。

一、中医门诊病历格式及书写要求

中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。

1．初诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

姓名：××× 性别：× 年龄：×岁职业：×× 病案号：××

主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、

目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经

史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇

科检查及舌象、脉象有无异常。

实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。

诊断：

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断：

治法：

处方：方药、用法等。

医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。

医师签全名：

2．复诊记录

就诊时间：×年×月×日×am（pm）科别：×××

记录内容包括：

（1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录新出现的

症状。

（2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的新体征。

（3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变和原因。

（4）同一医师不应连续 3次或以上应用相同处方。

（5）患者就诊 3次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会诊，提出

诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。

医师签全名：

二、中医妇科住院病历格式及书写要求

病案号：×××

姓名：××× 出生地：×××

性别：× 家庭住址：×××

年龄：××岁单位：×××

民族：××族入院时间：×年×月×日

婚况：×× 病史采集时间：×年×月×日×am（pm）

职业：×× 病史陈述者：×××××

国籍：×× 可靠程度：××

发病节气：×× 联系人电话：××××

问诊

主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应按发

生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。

现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展、起病检查及诊治全过程。详细

写明起病诱因、发病时间、形式、起病症状及伴随症状（部位、性质）、病情

发展与演变过程，到医院所做检查、诊断及治疗经过，使用治疗药物的名称、

用法、剂量、用药持续时间及其他特殊疗法，记录治疗效果及症状、体征等变

化，结合“十问”详细询问现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应记录

如两种或以上的疾病同时发病，应按发生顺序分段记录。

既往史：记录既往健康状况及患病情况，按发病顺序分别记录，包括传染

病、地方病、职业病、外伤、手术、中毒及输血史等。

个人史：记录出生地、历经地区、居住地、居住环境和条件、生活及工作

情况、饮食习惯、特殊嗜好等。

过敏史：记录药物、食物及其他过敏情况。

月经史：记录月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经质、经色、伴随

症状等情况，末次月经或绝经年龄。

带下史：带下量、色、质、气味等。

婚育史：记录结婚年龄及婚次；生育情况（足月产、早产、流产次数及现

存子女数），以 4个阿拉伯数字顺序表示；记录分娩年龄、分娩方式、有无难

产史、流产情况（人工流产、自然流产），及末次分娩或流产发生时间；配偶

及子女的健康状况；采用何种避孕措施，有无副作用或并发症等。

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况，有无肿

瘤史、遗传疾病史、传染病史、高血压史等。

望、闻、切诊

神色形态：神志、精神状况、表情、查体合作、营养、体型、体质、发育、

面色，形体，体位、姿势、步态等。

声息气味：语音，呼吸，有无咳嗽，呻吟，太息、呕恶、腹鸣等异常声息

和气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽及分布；肌肤的温度、湿度、弹性、肤色及

有无疮疡、斑疹、瘰疬、浮肿、肿块等。

舌象：详细记录舌体（形、态），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌苔（苔质、

苔色）及舌下脉络（颜色、形态）。

脉象：详细记录脉象。

头面五官颈项：头颅大小形态；白睛颜色，目窠有无肿陷，双侧瞳仁是否

等大同圆，有无鼻翼煽动；咽部色泽，有无肿胀；耳轮颜色，有无耳瘘及生疮

口唇色泽，颈项活动度，有无青筋暴露、瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸廓是否对称，有无畸形。腹部触诊软硬度，有无癥瘕痞块。

腰背四肢爪甲：腰背、四肢有无畸形及浮肿，脊柱是否居中，活动度及爪

甲颜色如何。

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标签： #妇科病

摘要：

附录一聚焦中医妇科病案书写规范。病案是医务人员记录病人疾病表现和诊疗过程的文件具有法律效力为医、教、研提供资料也是解决医疗纠纷等事项的依据。正在运行、未归档的病案称为病历分为门诊病历和住院病历妇科病历书写要记录月经史、带下史等。中医妇科门诊病历含初诊和复诊病历需记录就诊时间、主诉、现病史、体格检查、实验室检查、诊断、治法、处方、医嘱等内容。中医妇科住院病历格式要求更为详细涵盖病案号、姓名、性别、问诊主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史、望闻切诊、体格检查、妇科检查、实验室检查等多项内容且需进行四诊摘要、辨证分析给出中西医诊断依据、入院诊断、治则治法、方药及辨证调护等内容并由各级医师签全名。后附住院病历示例详细展示书写规范。

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