2021年子宫颈癌的规范化诊断(全文)_20620581

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2021 年子宫颈癌的规范化诊断（全文）

尽管 WHO 提出未来若干年后在全球消灭子宫颈癌，但目前子宫颈癌仍

然是女性生殖道最高发的肿瘤。目前的资料显示由于不规范的诊断而导

致的不规范治疗甚至误诊误治依然不少见。子宫颈癌的诊断从筛查到治

疗决策，再到判断预后是一项系统工程，合理掌握和使用这些方法和手

段将会为子宫颈癌的规范化诊断提供最科学的依据。

1　癌前诊断的规范化

1.1子宫颈癌的规范性筛查ffff子宫颈癌筛查的主要目的首先是发现

可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病变 CINf2、CINf3 以及原位腺

癌（AIS），从而降低子宫颈癌的发病率、死亡率以及与治疗相关的发

病率。其次是发现早期浸润性子宫颈癌，这同样有助于降低死亡率、减

少治疗相关的疾病。最优筛查方案应能够检测出可能进展为子宫颈癌的

癌前病变和检测出早期子宫颈癌。如何规范化进行子宫颈癌筛查，建议

按照最新的指南筛查，即：美国癌症协会（ACS）在

CAfCancerfJ

Clin

杂志上发表的《2020 年子宫颈癌筛查指南更新》：（1）开始筛

查年龄：25f岁（强烈建议），25～65f岁女性首选 5 年 1 次单独人类

乳头瘤病毒（HPV）一线筛查，如果无法进行 HPV 一线筛查，可以采

用首选 5 年 1 次 HPV+细胞学联合筛查或 3 年 1 次细胞学筛查。

（2）65 岁以上的女性，如果在过去 25 年内没有 CINf2+病史，并且

在之前 10 年内进行了充分的筛查并且结果为正常，可以终止筛查（合

理建议）。充分的筛查是指过去 10 年内连续 2 次 HPV 检测阴性，或

者 2 次联合筛查双阴性，或者 3 次细胞学阴性，并且最近 1 次检查是在

过去 3～5f年内进行的。（3）子宫切除术后的女性：没有子宫颈，并

且在过去 25 年内没有 CINf2 及以上病变者不应进行筛查。（4）接种

HPV 疫苗后的女性，应与未接种者筛查方法相同。主要内容为：建议

25～65 岁女性首选每 5 年通过 HPV 检查进行子宫颈癌一线筛查，如

果无法进行一线 HPV 筛查，则可以每 3 年进行 1 次细胞学（俗称巴氏

涂片）检查，或每f5 年进行 1 次细胞学和 HPV 联合检查。

ACSf新指南指出，仍然保留细胞学检查的选项，是因为在某些情况下

女性可能无法获得获批用于一线筛查的fHPV 检测。随着逐渐向一线f

HPV 检查过渡，未来指南将不再推荐单独进行细胞学检查或联合细胞

学检查。目前，FDA已批准两项一线初级 HPV 检查用于子宫颈癌筛查

（2014 年批准的 cobasfHPV，2018年批准的onclarityfHPV）。与f

HPV 检测相比，细胞学较低的敏感性和阴性预测值影响其作为长期风

险预测的效果。国内面临的是 HPV 检测方法的选择，国内大多数 HPV

DNA 倍体 PCR 技术缺点是对于fHPV16/18和其余12 种型别不同级别

1～f2 个数量级的差异，在较低水平的病毒载量的两个型别感染时，往

往只能检测出 HPV16/18 阳性，无法检测出其余12 种亚型阳性的

HPV；HPV 健康携带者中约f20%的多重感染比率，对于这样的样本，

如果遇到低危型病毒载量高于高危型型别载量时，潜在的会发生高危型

别fHPV 假阴性。基于国产HPV 检测均为未经 FDAf批准的fHPVf

mRNA 和 HPVDNA 检测，仅可用于与细胞学联合进行筛查，除非有

充分、严格的数据支持其不同方式的使用。同样重要的是避免检出一过

性fHPV 感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查相关的其他危害，避

免对小于 25f岁的青少年女性行单独 HPV 检测，建议如有必要应行子

宫颈脱落细胞学检测。

1.2阴道镜检查的规范化ffff阴道镜检查是通过阴道镜进行可视化评

估子宫颈，尤其是子宫颈转化区，以发现子宫颈病变和子宫颈癌。在过

去的 50 年中，阴道镜结合子宫颈癌筛查和治疗癌前病变，在降低子宫

颈癌发病率和死亡率方面发挥了关键作用。

异常或不确定的子宫颈癌筛查结果，症状或体征提示可疑子宫颈癌，有

子宫颈病变或子宫颈癌病史随诊的患者均应进行阴道镜检查。阴道镜检

查过程中应有目的地进行多点活检，活检部位包括醋酸白区域、化生区

域或高级别病变区域。通常在有明显醋酸白区域取活检 2～4 块。单点

活检可能会漏掉 1/3 的子宫颈病变，活检点从 1 个增加到 2 个可大幅度

提高 CINf2+的检出率。但增加活检点并非盲目随机活检，应在醋酸白

上皮区域活检。阴道镜所见正常，且筛查结果显示低风险［细胞学检查

＜高级别鳞状上皮内病变（HSIL）且 HPV16、18阴性］，不推荐随

机活检。对于细胞学为 HSIL、HPV16+、阴道镜诊断为高级别病变，

可有两种选择，一种为不取活检直接治疗，另一种为阴道镜指示下多点

活检。细胞学为 HSIL、不典型鳞状细胞（ASC-H）、腺上皮异常者及

怀疑子宫颈管病变者均应行子宫颈管搔刮。阴道镜检查过程中应注意几

个问题，子宫颈上皮的厚度及细胞密度直接影响阴道镜医生的判断，薄

的上皮容易被分类为轻度异常，厚的上皮被分类为严重的病变。绝经后

女性子宫颈上皮变薄，阴道镜检查阴性的可能性较大；而对于妊娠期妇

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标签： #宫颈癌

摘要：

2021年子宫颈癌的规范化诊断摘要尽管WHO提出未来在全球消灭子宫颈癌但目前其仍是女性生殖道最高发肿瘤且因不规范诊断导致的不规范治疗、误诊误治并不少见。子宫颈癌的诊断是系统工程需合理掌握和使用方法为其规范化诊断提供科学依据。1癌前诊断规范化：子宫颈癌筛查主要目的是发现癌前病变和早期浸润性癌最优筛查方案应能检测出这两者。ACS2020年指南对筛查年龄、方式等给出建议。阴道镜检查可发现子宫颈病变和癌异常结果等情况应进行检查过程中要有目的进行多点活检。子宫颈管搔刮术是重要诊断方法多作为不满意阴道镜检查的补充手段。2浸润癌诊断规范化：包括术前活检和子宫颈锥切术的规范化给出了各自的适应证和临床体会。3子宫颈癌分期规范化：2018年FIGO发布新分期更倾向于临床与手术病理分期相结合。4影像学检查规范化：合理应用对规范化诊断意义重大MRI是FIGOB期及以上患者治疗前评估首选CT在分期中无优势超声与MRI相比有差距MRI应作为重要影像学检查方法。

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