2021年子宫内膜异位症生育力保护策略(全文)_20620583

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2021 年子宫内膜异位症生育力保护策略（全文）

子宫内膜异位症（简称内异症）是一种雌激素依赖性的慢性疾病，指具

有正常功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，影响着

6%~10%育龄期女性，主要引起痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、不

孕等症状。内异症的发病机制不明确，目前认为与经血逆流种植学说、

体腔上皮化生、免疫、基因、表观遗传学、在位内膜决定论等有关，但

仍无一种学说能够完全解释内异症的发生、发展。由于缺乏有效的生物

学标志物以及无创诊断方法，内异症通常在首次发病后数年才被诊断。

有研究者估计，从出现症状开始，临床确诊内异症大约有 5~10 年的延

迟。内异症主要依靠药物和手术治疗，虽然是一种良性疾病，但其具有

侵袭性和复发性，随着疾病的进展，健康卵巢组织逐渐减少，卵巢储备

功能将不断下降；不恰当的手术治疗也可能造成卵巢储备功能的破坏，

进而影响育龄期女性的生育力甚至造成卵巢功能衰竭，给患者造成严重

的心理和经济负担。因此，在内异症的诊治过程中，需重视其对患者卵

巢储备功能的影响，注重生育力保护。随着近些年来对内异症的认识不

断深入，制定长期、规范的个体化治疗方案是保护患者生育力的关键。

1内异症对卵巢储备功能的影响

1.1疾病本身对卵巢储备功能的影响àààà卵巢储备功能是指能发育成

为卵母细胞的卵泡储备，在反映女性生育能力中起重要作用。目前已有

多项研究发现，内异症疾病本身可对卵巢储备功能造成影响，并且与疾

病的严重程度相关。内异症的病理特征包括炎症和纤维化，在卵巢子宫

内膜异位囊肿形成的过程中，炎症反应可引起周围正常卵巢皮质组织纤

维化，卵巢组织纤维化和氧化应激反应可使卵泡衰竭，提前发育及早期

闭锁并导致原始卵泡的质量下降。内异症患者腹腔液成分的改变亦会直

接影响卵巢的储备功能。研究发现，内异症患者腹腔液中的炎症因子

（如 IL-6 等）表达水平升高，IL-6水平升高能够干扰盆腔免疫微环境，

不利于卵母细胞的发育。另外，卵巢颗粒细胞凋亡率升高，导致对卵子

的营养支持减弱，进而引起卵子质量下降，成熟度降低。卵泡颗粒细胞

中血管内皮生长因子表达下降，也影响卵子的发育及成熟。

抗米勒管激素（AMH）水平和窦卵泡数（AFC）均具有良好的卵巢储

备功能预测价值，且 AMH 是预测卵巢储备功能的金标准。有研究者通

过一项前瞻性队列研究发现，卵巢子宫内膜异位囊肿育龄期患者与对照

组相比，其体内的 AMH 水平和AFC 均下降，差异有统计学意义。通

过对比单侧和双侧子宫内膜异位囊肿患者血清 AMH 值的变化发现，双

侧子宫内膜异位囊肿对卵巢储备功能的影响更大。以上多种因素造成疾

病本身导致卵巢储备功能下降，进一步导致内异症相关不孕患者进行体

外受精-胚胎移植（IIVF-ET）等辅助生殖技术时成功率下降。

1.2手术治疗对卵巢储备功能的影响àààà内异症诊断的金标准为腹腔

镜检查加病理学诊断，虽微创但仍有创，不宜作为常规筛查手段。手术

亦是该疾病的主要治疗手段，腹腔镜手术则是内异症相关不孕患者的首

选手术方式。但在治疗内异症的同时，有很多研究发现，手术可导致卵

巢储备功能进一步下降。卵巢储备功能与卵巢皮质内的卵泡、血管以及

神经密切相关，如果术中处理不当则会对卵巢储备功能造成一定损害，

甚至是不可逆的影响。

有研究者通过检测患者术前及术后的 AMH 水平来评估腹腔镜下卵巢子

宫内膜异位囊肿剥除手术对卵巢储备功能的影响，结果表明，术后患者

的AMH 水平下降高达 40%，且子宫内膜异位囊肿越大，下降越明显。

但也有研究者发现，术后 9个月卵巢储备功能可恢复约 44%~65%。

一项回顾性研究发现，卵巢实质的丢失厚度与囊肿直径有显著的统计学

关系，卵巢子宫内膜异位囊肿直径越大，手术剥除过程中损失的卵巢实

质越多，且随囊肿直径的增加而成比例增加，囊肿直径每增加 1cm，

将导致平均 200μm 厚度的卵巢实质损失。另外，手术可导致患者的卵

泡丢失，且年轻患者的卵泡丢失更多。卵巢子宫内膜异位囊肿术后易复

发，复发率为 6%~67%，且二次卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后的复

发率与第一次没有差别。复发性卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术与第一

次手术相比，病理组织显示丢失更多的卵巢组织，且术后通过对 AFC

进行检测发现会进一步损害卵巢储备功能，第二次手术与第一次手术相

比对卵巢储备功能的损伤更大，且再次手术后妊娠率仅为初治的 1/2。

因此，选择合适的术式，提高手术操作技巧，避免重复手术，对于更好

地保护患者卵巢功能、提高术后妊娠率具有十分重要的意义。

2内异症患者的生育力保护

2.1重视内异症的早期诊断àààà内异症对于卵巢的破坏是进行性的，

其导致的一系列病理生理改变对生殖过程产生负面影响。因此，疾病的

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标签： #子宫内膜异位症

摘要：

2021年子宫内膜异位症生育力保护策略摘要子宫内膜异位症（内异症）是雌激素依赖性慢性疾病影响610育龄期女性可引发痛经、不孕等症状。其发病机制尚不明确且因缺乏有效生物学标志物及无创诊断方法临床确诊常延迟510年。内异症虽为良性但有侵袭性和复发性疾病进展和不当治疗会破坏卵巢储备功能影响生育力。内异症影响卵巢储备功能疾病本身引发的炎症、纤维化等会致卵泡衰竭提前、卵子质量下降。手术也是主要治疗手段但处理不当会造成不可逆损害且复发率高二次手术损伤更大。对此保护生育力需重视早期诊断结合病史与多项检查及时判断；严格把握手术指征未合并不孕及附件包块直径

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